新醫改的得與失

李玲

【背景】

2003年的SARS疫情促使中國開始反思醫療體制改革，2005年，國務院研究中心課題組發布報告，稱中國醫改“基本不成功”。中國政府隨后開始籌措以解決“看病難、看病貴”為目標的新醫改，并于2009年實施。

2013年的“兩會”上，衛生部與計劃生育委員會合并組建衛生和計劃生育委員會。

看病仍然貴

新醫改2009年啟動以來，取得了巨大成績?；踞t療保險已覆蓋近13億城鄉居民，覆蓋率超過95%。政府對醫療衛生投入快速上升，從2007年到2011年，政府衛生投入的平均年增長率為30%，是歷史上增長最快的時期。

目前，比較突出的問題是官方宣傳的醫改成效與百姓的期待差距很大。主要原因是醫療衛生體系整體效率不高，縣級以上公立醫院還是在舊體制運行，過度醫療和用藥嚴重，資金的浪費和低效率使用的情況還比較普遍，使得衛生總費用迅速增加。

全國衛生總費用從2007年的11573.97億元增加到2011年24268.78億元，費用翻了一番以上，增速遠超GDP增速，但是許多費用并沒有提高保障水平，而是由過度醫療和虛高費用而帶來的。政府支出增加了，但是患者的負擔并沒有顯著降低，使得群眾對醫藥衛生改革的成果感受不深。

醫保體系與醫藥衛生體系不協調是造成醫療衛生體系整體效率不高的主要原因。

醫保管理體制必須與國家基本醫療衛生制度相銜接。三年醫改最大的成效是在基層醫改的各種探索中，我國基本醫療衛生制度的模式已浮出水面。它是綜合的監督管理體系，集醫保、醫療衛生、醫藥及人口健康的大部制；多元的籌資體系，集稅收（國家）、保險（社會）和個人支付統一使用；以公立醫院為主體，多元辦醫為補充的整合醫療的醫療服務體系；以患者健康為中心，通過整合醫療衛生體系各個層次、各個方面的資源，加強協作和資源共享，提供包括預防、保健、治療、康復、健康管理在內的一體化的全民健康保障（全民健保）。

大部制應繼續推進

目前我國的醫改面臨嚴峻挑戰之一是：行政管理體制沒能理順。這一問題表現在兩個方面：一是同一個部門的責任、權力和手段不統一。例如，衛生部門的責任是為居民提供公平有效、滿足社會多層次需要的醫療衛生服務，保障居民健康。為了實現這一目標，需要統籌調控人、財、物等資源，但是衛生部門并不掌握醫?；?、人才培養和藥品器材價格制訂等權限；又如，社會保障部門負有為居民提供低成本、高覆蓋的醫療保障的責任，但是社保部門并沒有足夠權限和手段管理醫療機構，控制醫療成本；二是管理分割、協調困難，導致部門之間的工作很難形成合力，各部門相互之間責、權、利的邊界不清晰，政策的整體性、一致性和執行中的部門聯動性都顯不足。

1949年以來，中國醫療衛生行政管理體制是相對集中統一的，曾經發揮了良好的防治疾病、促進全民健康的作用，人均期望壽命從解放前的35歲提高到1981年的68歲。近30年來，衛生管理體制逐步走向分散化，先后將計劃生育、城市醫療保險、食品藥品監管、國境衛生、職業病防治等職能從衛生部門分離出來，單獨成立機構或歸入其他部門管理。從實踐來看，當時把原來相對薄弱的醫療保障、藥品管理等部門獨立出來，對于這些部門的快速發展完善，起到了一定的積極作用，但整體效果并不好。首先是肢解了衛生系統的完整性，造成過高的行政協調成本，改革發展任務難以有效落實；其次是加劇了權責不一致的矛盾，不符合精簡、統一、效能的改革原則。當前，隨著醫療衛生改革的進一步深入，各部門之間目標不一致的問題逐步成為矛盾的主要方面，部門分設所帶來的不協調問題，已經超過了其發揮的有益作用。

醫療衛生事業涉及醫療服務、公共衛生、醫療保險、醫療救助、藥品生產流通等多個部門，是涉及門類較多、對部門之間協調配合要求較高的行業。由于醫療衛生行業的專業性、復雜性較強，管理手段多樣化，更有必要實現行政管理體制的集中統一，各部門心往一處想、勁往一處使，才能實現保障人民健康的目標。

“大部制”有利于部門內的統籌協調，有利于實現醫療衛生行政管理體制的責、權、利明確一致。醫療衛生行業的管理是一個復雜的大系統，既包括籌資保障，又包括服務提供；既要提供高質量、多層次的服務，又要嚴格控制成本等等，當前，同一事務分由多部門同時管理，無法衡量最終績效究竟應當歸因于哪一個部門。例如，當前醫療服務體系和醫療保障體系是分開管理的，“看病貴”理應是醫療保障部門的責任，但是醫療保障部門只負責籌資和支付，用來管理醫院的手段是有限的和粗放的。而如果實行了“大部制”，一個部門既管醫療服務，又管醫療保障，那么它當然應該承擔全部的責任。實行大部制以后，責、權、利三者可以得到明確的界定和統一，能夠避免當前依照職能進行部門分立管理時出現的部門之間爭奪權利、規避責任的現象。

可設立國家健康委員會

我們建議當前醫療衛生行政管理體制改革的切入點是：建立統一的醫療衛生行政主管部門，改變多頭管理、責權不清晰、不統一、統籌協調不力的局面；形成大部門統一領導、大部門內部各機構分工負責、精簡高效的醫療衛生管理和監督體系?！按蟛恐啤辈粌H體現為機構合并，更要在機制上實現責權一致和統籌協調。

作為這一思路的第一步，應在國家層面設立國家健康委員會，作為國務院的一個部委，為全民健康負責，統籌管理醫療衛生服務、醫療衛生保障、醫療救助、食品和藥品監管、計劃生育等業務，整合醫療衛生資源。在國家健康委員會下，分別設立社會醫療保險的經辦和監督機構、醫療衛生服務的辦理和監督機構、食品藥品器材的管理和監督機構等。在醫療保障方面，將現有的公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行統一管理；在醫療服務方面，實現衛生部門對各類醫療衛生機構的全行業管理，逐步把對于醫院的人、財、物、基建、價格的管理權集中于衛生行政部門；歸并當前藥品和食品監督部門的職權進入國家健康委員會，對食品藥品和器材進行全程監督，制定基本藥品和器材目錄，組織基本藥品和器材的定點生產流通、集中采購等。

第二步，盡快在地方層面實施“大部制”，特別是實現醫?；鸸芾砗歪t療服務管理的整合。醫保和醫療服務機構之間的矛盾，是制約我國醫改進一步深入的一個重要問題。這種矛盾的來源，就是“購買服務”的機制。參照國際經驗，應當盡快實現醫保基金管理和醫療服務管理部門良好的協作關系，短期內，建立部門之間的協調機制，建立衛生工委、協調小組、聯席會議等模式，負責政策制定，衛生部門和醫保部門共同制訂績效指標，有條件的地方直接實現大部門制度，使管人、管事、管資產和醫療服務監督、醫保基金管理的職能相統一。