股骨骨折術后應用自控鎮痛泵的臨床分析與護理對策

郭雅麗 楊雅新

疼痛是個體的主觀感受, 是一種不愉快的感覺及情緒體驗, 常與真實的或潛在的組織傷害有關。疼痛是術后患者常見的不良反應, 不僅給患者帶來莫大的痛苦, 而且劇烈疼痛可引起嚴重生理功能紊亂, 干擾術后康復, 自控鎮痛泵(PCA)是在患者的硬膜外管或靜脈輸液管上置有鎮痛藥物的自控注射泵, 其優點是提供更恒定的血藥濃度, 鎮痛效果好, 患者有一種主動參與感, 有利于患者術后全身狀況的恢復, 已成為術后鎮痛的主要方法［1］。為加強PCA治療的安全性、有效性、提高護理質量, 通過廈門市第三醫院2011年12月～2012年8月股骨骨折術后應用PCA患者的鎮痛效果, 不良反應、并發癥及常見問題的護理進行臨床觀察分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2012年8月在本院骨科進行股骨骨折切開復位內固定術后應用PCA患者98例, 男48例, 女50例, 年齡18～75歲, 其中股骨頸骨骨折45例, 股骨干骨折53例。

1.2 陣痛方法 在患者自愿的前提下, 將PCA裝置與患者的硬膜外導管或靜脈留置輸液管連接, 由麻醉醫生根據患者情況和對疼痛的耐受力, 預先配置好鎮痛藥液后通過鎮痛泵小劑量輸入(常規情況下設置速率2 ml/h), 允許患者根據自身對疼痛的感受在需要時可自行按壓自控鎮痛泵上的投藥按鈕, 追加一定劑量的鎮痛劑達到有效的鎮痛效果。鎮痛泵放置時間48～72 h。鎮痛泵原理以血管收縮為動力用流量控制藥液速度, 實現微量持續輸液, 達到定時定量, 患者控制返加劑量, 安全有效的陣痛目的。

1.3 觀察指標 自控鎮痛泵鎮痛期間, 每隔30min觀察記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度。術后24 h評價鎮痛效果。采用WHO的Ⅳ級疼痛標準, Ⅰ級為完全無疼痛, Ⅱ級為輕度疼痛, 靜臥時無痛或稍有疼痛但不需加用鎮痛劑, Ⅲ級為用藥后疼痛減輕能夠忍受, 活動時加重, Ⅳ級切口重度疼痛, 迫切需要加用鎮痛劑。鎮痛效果在Ⅰ～Ⅱ級為有效。記錄24 h惡心、嘔吐、尿潴留、腹脹等不良反應的發生率,呼吸<9次/min, 血氧飽和度<90%, 診斷為呼吸抑制。了解使用PCA的其他問題與護理需求, 對鎮痛效果不良的檢查PCA的使用情況、導管狀況, 找準原因, 最后整理分析。

2 結果

2.1 患者應用PCA的鎮痛效果見表1。

表1 股骨骨折術后應用自控鎮痛泵陣痛效果(n=98)

2.2 患者應用PCA的不良反應見表2。

表2 股骨顧著術后應用PCA的不良反應(n=98)

3 護理對策

術后鎮痛藥的應用不僅可以達到術后止痛的目的, 同時還能改善手術區的血液循環, 促進傷口愈合。同時也不出現因疼痛對呼吸循環系統影響而發生的并發癥, 使患者能夠合適地度過手術后的疼痛難關。PCA的應用使患者有一種主動參與感, 且濃度恒定, 單次用藥少, 起效快, 鎮痛效果好, 已在臨床上廣泛應用。通過臨床觀察仍存在一定的不良反應,針對不良反映加強以下幾方面的護理。

3.1 及時宣教 在PCA應用前及時了解患者的一般情況,包括性別、年齡、有無煙酒嗜好、用藥史、過敏史、既往病史。術前向患者說明術后疼痛的必然性和疼痛可能持續的時間, 使患者有心理準備, 以提高對疼痛的耐受力。術前向患者及家屬說明使用PCA的好處, 介紹鎮痛泵的原理、安裝使用, 并親自示范操作, 選擇多個時間點進行宣教。使患者及家屬掌握如何自行按壓鎮痛泵上的投藥按鈕, 有何疑問或異常可隨時向護士詢問。

3.2 生命體征的監測 手術麻醉過程中由于血容量不足,電解質紊亂、酸堿失衡、手術中大量輸液等的影響, 以及麻醉停止后藥物對機體的影響仍將維持一定的時間, 因此隨時可出現血液循環、呼吸、代謝等方面的異常而發生生命體征的改變, 術后應無創心電監護及血氧飽和度監測, 每15～30min測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次, 發生異常及時報告, 及時處理。

3.3 PCA導管的護理和基礎護理 PCA常采用硬膜外留置導管或靜脈穿刺留置導管兩種方法, 靜脈穿刺留置管更為常見且安全。穿刺部位應嚴格按無菌技術操作, 每日用2%碘酊消毒2遍待干后用75%酒精脫碘, 用敷貼妥善固定, 避免過松或過緊。注意保護有留置針的肢體, 避免肢體下垂姿勢,以免重力作用造成回血堵塞導管, 防止導管扭曲、打折或脫落, 隨時保持通暢［2］。每日檢查穿刺部位及靜脈走向有無紅腫、滲出, 詢問患者主訴, 如有異常情況及時拔除導管, 重新置管。使用硬膜外留置導管者PCA應用完后應請麻醉師協助拔除導管, 以免產生意外。另外應加強基礎護理, 保持床單平整干燥, 協助患者更換體位, 以防壓瘡, 防止各種護理并發癥發生。

3.4 不良反應的監控與護理

3.4.1 惡心嘔吐 惡心嘔吐是應用PCA最常見的不良反應,盡管氟哌啶有一定的鎮靜鎮吐作用, 與嗎啡合用可減少惡心嘔吐的發生, 但仍有部分患者出現惡心嘔吐。患者嘔吐時應將患者平臥頭偏向一側, 輕拍背部以利嘔吐物的排出, 防止誤吸, 必要時可遵醫囑給予止吐劑。癥狀無緩解者可暫時關閉PCA。同時向患者及家屬做好宣教解釋工作。本組觀察期有6例出現惡心嘔吐, 經處理后均無其他不良反應。

3.4.2 尿潴留 應用PCA后尿潴留是較常見的不良反應,硬膜外腔或靜脈應用麻醉性鎮痛藥物可降低膀胱副交感神經興奮性, 加重骶髓副交感神經的抑制, 同時部分患者不習慣臥床大小便, 導致尿潴留, 因此術前應練習床上大小便, 進手術室前應排空膀胱, 以減少尿潴留的發生率。一般在術前遵醫囑常規給予留置導尿管。無留置尿管者對有尿意但小便不能自解者應首先給與安慰, 解除患者床上解尿的顧慮, 增強自行排尿的信心；其次給予各種誘導排尿, 如聽流水聲、熱敷下腹部等, 經誘導排尿無效者應按無菌操作原則置留導尿管, 并注意觀察尿量、顏色、性質。保持導管暢通, 無特殊禁忌者第2天可夾閉導管2～4 h放尿一次, 以訓練膀胱的功能, 用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d, 每日按無菌操作原則更換尿袋1次, 鼓勵患者多飲水, 注意個人衛生, 保持外陰清潔無異味, 以防泌尿系統感染。本次觀察期間有4例尿潴留, 均無泌尿系統感染發生。

3.4.3 腹脹 由于麻醉作用及臥床活動量少使胃腸蠕動減弱, 胃排空延遲, 因而易產生腹脹、便秘。因此術后在病情允許的情況下應盡量鼓勵患者多運動, 協助腹部環形按摩以促進腸蠕動, 進食清淡易消化飲食, 不吃易產氣的食物, 如：牛奶、豆漿及高糖食物等。必要時遵醫囑給予肛門排氣或給予腹瀉劑。

3.4.4 低血壓 血壓<80/50mmHg, 或低于術前基礎血壓的30%為低血壓的標準。是由于麻醉鎮痛藥引起的血管擴張,迷走神經反射及手術創面出血, 血容量補充不足或不及時等引起。應及時報告醫生, 分析血壓下降的原因, 根據失血量快速補充血容量, 酌情輸血。快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓的應及時應用升壓藥。本組觀察期間無低血壓病例發生。

3.4.5 呼吸抑制 由于鎮痛泵使用的鎮痛藥為嗎啡, 這類藥物對呼吸有明顯的抑制作用, 尤其是有慢性呼吸道疾患的老年人, 更易發生呼吸抑制。表現為肋間肌麻痹, 胸式呼吸減弱, 呼吸<9次/min, 潮氣量減少, 咳嗽無力, 血氧飽和度<90%, 甚至發紺。因此在使用鎮痛泵期間應對呼吸狀態進行監護, 同時給予鼻導管吸氧, 密切觀察呼吸頻率和血氧飽和情況。本次觀察期間無呼吸抑制病例發生。

4 討論

在股骨骨折術后應用PCA護理工作中, 護理人員應熟練掌握PCA的工作原理、使用方法, 尤其是使用期間可能出現的不良反應、并發癥的觀察及處理方法, 做到及時觀察, 詢問患者的疼痛體驗并準確記錄, 觀察生命體征變化、有無不良反應, 發現問題及時報告并處理。及時做好宣教工作, 確保自控鎮痛泵的有效性和安全性, 提高護理質量。

［1］沙濟民, 王志剛, 沈永青.曲馬多硬膜外注射后止痛的探討.上海第二醫科大學導報, 1992, 12(2):138.

［2］陳慧萍.腹部手術后應用自控鎮痛泵的常見問題與護理對策.當代護士, 2008, 9(1):80-90.