老年股骨頸骨折行關節置換術患者不同手術時機的選擇

吳雄飛 李安平

老年股骨頸骨折行關節置換術患者不同手術時機的選擇

吳雄飛 李安平

股骨頸骨折；人工關節置換；手術時機；骨科

股骨頸骨折系指股骨頭下方至股骨頸基底部之間的骨折，好發于老年人，平均年齡50歲，是臨床常見的骨折[1]。由于老年人骨質稀疏，股骨頸生物力學結構減弱，髖周肌群退變，不能有效地抵御有害的應力，加之髖部承受重力較大，因此輕微的外力作用即可造成股骨頸骨折。手術治療是其最佳選擇，但對手術時機的選擇存在爭議[2]。筆者隨機把90例患者分為兩組：急診手術組與延期手術組，比較兩組患者的手術操作時間、手術中出血量、術后引流量等幾個方面來探討急診手術與延期手術之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料90例患者均符合股骨頸骨折的診斷標準：①有明顯外傷史。②髖部疼痛、腫脹，不能站立行走，有輕度屈髖、屈膝、外旋畸形。③局部壓痛，叩擊足跟可致髖部劇痛。④X線表現支持診斷[3]。隨機把患者分為觀察組、對照組兩組，觀察組為45例急診手術組，對照組為45例延期手術組。觀察組男19例，女26例；年齡55～65歲，平均（60.38±3.32）歲；其中右側20例，左側25例；均為閉合性損傷。對照組男20例，女25例；年齡56～66歲，平均（59.82±3.56）歲；其中右側19例，左側26例，均為閉合性損傷。兩組患者的性別、年齡與骨折類型等一般資料比較沒有統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法對照組患者45例入院后對患者立即行持續的皮牽引，做好術前檢查，給予適當的藥物治療，糾正內科疾病的發展，待手術禁忌癥排除后行擇期手術。觀察組45例行急診手術治療，入院后，完善相關術前檢查，直接行關節置換手術治療。

1.3 統計學分析選用SPSS 17.5程序，計數資料采用（均數±標準差）表示，選用t檢驗，以P＜0.05作為檢驗的標準。

2 結果

2.1 手術指標對比兩組患者經過3個月的隨訪，觀察組和對照組在手術相關指標上的比較有顯著性差異P＜0.05，具體見表1。

表1 兩組手術指標對比表(±s)

表1 兩組手術指標對比表(±s)

組別n手術時間(h) 術中出血量(ml) 術后引流量(ml)觀察組 45 2.41±0.61 185.93±24.52 287.36±43.65對照組 45 3.87±1.34 317.45±33.85 493.44±65.53

2.2 Harris評分比較術后1個月時，觀察組Harris評分顯著大于對照組，有統計學差異，P＜0.05；術后3個月時，兩組患者Harris評分沒有統計學差異，P＞0.05。具體見表2。

表2 術后髖關節功能比較表(分)

3 討論

股骨頸骨折（Femoral Neck Fracture）是指發生在股骨頭下至股骨頸基底之間的骨折，屬于關節囊內骨折。多由摔倒所致，多見于中、老年人，常伴有骨質疏松癥[4]。骨折不易復位，容易發生股骨頭缺血性壞死。老年人因骨折長期臥床，臥床易發生并發癥。由于股骨頸解剖的特點，骨折處承受較大的剪切力，影響骨折復位及骨折片的穩定性。臨床上不愈合率較高，且有可能發生股骨頭缺血性壞死，所以對于符合全關節置換的患者，關節置換是首先的手術方式之一[5]。

一般來說，股骨頸完全骨折后，其髓腔內滋養血管均遭破壞，由于該部分血管不是股骨頭的主要血管來源，所以，無移位或移位不明顯的GardenI型和Ⅱ型骨折，其股骨頭壞死的發生率亦較低。而移位顯著的股骨頸骨折，除髓腔內血管破壞外，關節囊也常常爆裂，其對周圍支持帶血管的牽扯損傷往往會使得這些血管卷曲、折疊甚至斷裂[6]。GardenⅢ型和Ⅳ型股骨頸骨折，經術前造影可證實支持帶血管均發生不同程度損傷。由于股骨頸骨折患者大多不合并關節脫位，所以圓韌帶血管和殘存的支持帶血管成為骨折后股骨頭血供最重要的來源。在部分成年人，圓韌帶血供可占股骨頭血供的1/3，這些人股骨頸骨折后往往股骨頭壞死的發生率就較低；而其髖關節脫位引起的股骨頭壞死率往往較高。

隨著較新設計方法的發展和磨損系數的降低，現代治療骨壞死的內植物可能提高了全髖關節成形術的效果[9]。實際上，最近的研究報道，骨壞死患者全髖關節成形術有較高的成功率。Xenakis等報道應用無骨水泥法，存活率為93.4%，平均隨訪11.2年（10～15年）。Taylor等對76髖進行平均7.6年隨訪，得到了相似的結論，報道股骨頭和髖臼部分的翻修率分別為8.6%和7.1%。Garino和Steinberg發現123髖翻修率僅為4%，平均隨訪4.6年（2～10年）。

在最近的一次多中心研究中，應用了嚴格的篩選標準進行了44次研究，共包含2037例患者2560髖。總體上，共有931例（36%）結果較差（即Harris髖關節評分較低或放射學上有失敗表現）[10]。有已知危險因素（如皮質激素使用史、系統性紅斑狼瘡、移植史和鐮狀細胞病）的患者失敗率為31%，比無危險因素的患者低，其失敗率為50%。比較使用不同骨水泥技術或根據患者年齡和性別進行分層研究時，結果無明顯差異。前瞻性研究的結果（25%的失敗率）優于回顧性研究的結果（46%的失敗率）。對于股骨頭壞死的患者來說，假體的使用壽命是一個重要問題。因此應謹慎地延遲采用全髖關節成形術，盡量用相對保守的治療方法，這樣不會使以后變換手術更困難。可能減少或避免多次髖關節翻修[11]。

通過本研究可知，兩組患者經過3個月的隨訪，觀察組和對照組在手術相關指標上的比較有顯著性差異P＜0.05，術后1個月時，觀察組Harris評分顯著大于對照組，有統計學差異，P＜0.05；術后3個月時，兩組患者Harris評分異沒有統計學差異，P＞0.05。由此可見，急診手術能有效縮短手術時間，降低術中出血量及術后引流量，更利于患者髖關節功能的早期恢復，但對髖關節的遠期功能并無影響。

參考文獻

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R453

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1673-5846(2013)06-0359-03

湖南省雙峰縣人民醫院骨外科，湖南婁底 417700