跟骨骨折治療與疼痛原因分析

劉 永

跟骨骨折治療與疼痛原因分析

劉 永

目的探討手術治療跟骨骨折的療效及后期并發癥原因。方法對38例患者44足跟骨骨折給予期切開復位內固定手術治療。按Sander分型：其中12足為Ⅱ型，18足為Ⅲ型，14足為Ⅳ型。采用Margland Foot Score系統進行術后功能評價。結果38例手術后均進行隨訪，時間7～43個月，平均21.8個月。骨折全部愈合。其中差（＜50）1例；可（50～74）5例；良（75～89）23例；優（90～100）14例。總分100分，優良率為90%。術后有9例出現不同程度的疼痛。結論跟骨骨折治療與疼痛原因分析是臨床研究的重中之重。

跟骨骨折；內固定術；疼痛；原因分析

臨床最為常見的跗骨骨折是跟骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，占關節內骨折大約為75%，伴有跟骰關節損傷的占20%～45%[1]。致傷原因多為高處墜落、重物碾壓、車禍等高能量損傷，多涉及距下關節面并造成骨壓縮性缺損而于其局部解剖結構復雜，手術治療時難以完全恢復關節面平整及跟骨正常解剖外形，所以治療后的效果一直不是特別好，通常會有疼痛等一系列后遺癥而嚴重影響功能。跟骨骨折的臨床治療伴隨著內固定治療技術的快速發展以及影像學檢查技術的進一步提高，取得到了很大的提高，但仍有相當一部分患肢存在不同程度的跟骨疼痛。我院自2005年2月～2011年9月，對38例跟骨骨折的患者進行了切開復位內固定治療，治療效果比較滿意，對并發癥的情況和治療過程，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組38例（44足）其中，女7例，男31例；平均年齡為36.2歲。雙側8例，單側30例。導致受傷因素：受擠壓傷7例，高處墜落傷37例。5足為開放性骨折，41足為閉合性骨折，傷者中1例合并胸12椎體壓縮骨折。全部的傷者都軸位片、一部分傷者做三維重建CT、攝跟骨側位。按Sanders骨折分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型18足，Ⅳ型14足。

1.2 方法

1.2.1 手術期間27例均在傷后應用脫水藥物治療，5例開放性骨折進行急診手術，其他的患者，腫脹程度緩解后于5～10天左右再做手術。

1.2.2 手術中固定單側骨折、復位采取側俯臥位，患者的足在上方。雙側骨折采取仰臥位，手術采用硬膜外麻醉來進行，進行操作時需要要在電子止血帶來控制，應用標準足跟上外“L”形切口進入，手術切開的時侯一定要注意維護好腓腸神經以及腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側壁將軟組織剝離開，徹底顯露距骨下關節外、后緣，充分的暴露距下關節間隙外、后側。把外側壁骨塊呈活頁狀翻開，但是前期一定要盡力確保外側壁骨的塊形態保持完整，利用小骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，參照距骨關節面，直視下將關節面處骨塊按跟骨解剖形態進行復位；必要的時候用粗克氏針經跟骨結節插入撬撥輔助復位；恢復Bohler’s和Gissane’s角，恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，然后將跟骨內外側擠壓復位，恢復跟骨高度，對于嚴重骨損傷缺失的患者，應用松質骨部分植入的方法，取同異體骨植骨或者自體髂骨，骨折復位欠佳的患者，要利用克氏針臨時進行固定，復位外側壁并壓平，行可塑形跟骨鈦板來固定。術中用C-臂X光機透視攝片，觀察跟骨解剖形態、諸關節面及角度是否滿意。放置膠膜引流條，縫合皮下時要做到嚴密縫合和避免損傷腓腸皮神經，應用較多敷料加壓包扎，行石膏托固定于中立位（見圖1～圖4）。

1.3 手術后處理常規放置膠膜引流48h，根據滲出情況適當延長的切口滲出者；每當更換藥時均擠壓干凈滲出液，再用較多敷料覆蓋后加壓包扎；常規使用抗生素、甘露醇，術后15～18天進行拆線，滲出超過7天的患者必須要延長拆線時間至21天；24h后足趾可以被動活動，手術后即抬高患肢，48h后行足趾主動活動，滲出停止后行小腿及足肌肉等長收縮練習；于4周后去除石膏，指導患者行踝關節屈伸運動；每個月隨防，復查X線片，確定完全負重和部分負重功能練習的時間，需要根據患者骨折的愈合情況來定，本組研究表明3個月為平均完全負重的時間。

2 結果

顯示本組患者都經過4月～6年時間的隨訪，差：（＜50）1例；可：（50～74）5例；良：（75～89）23例；優：（90～100）14例。總分100分，優良率為90%，如表1。

表1 Maryland足部評分對比表(n,%)

3 討論

本組病例中有9例患者出現不同程度的跟骨疼痛，其中5例行走較長距離是出現輕微疼痛，4例出現較為明顯的疼痛，其中1例疼痛嚴重（為雙足跟骨骨折，均為Ⅳ型），分析疼痛原因有以下四點。

3.1 距下關節創傷性關節炎距下關節是一個微動關節，是跟骨接受人體負重的界面，具有維持足部平衡功能，有內、外翻活動，是足部穩定的重要樞軸結構[3]，涉及距下關節的跟骨骨折沒有關節面的解剖復位，勢必會產生不穩定、局部疼痛，以及影響距下關節的對合。身體由高處墜下以后，垂直壓縮應力就會引起跟骨關節內骨折，距骨外側直接將暴力傳送到跟骨交叉角的位置，最后使跟骨劈裂，當暴力足夠強大時，跟骨中央三角區嚴重收到壓縮，跟骨后關節面向前下方傾斜。另外，還有撕脫應力以及內、外翻應力作用。上述應力作用會致使足弓高度嚴重下降，跟骨體兩側的皮質骨收到擠破后會變得橫徑增寬，Bohler角減小甚至消失，關節面塌陷。跟骨結節處骨塊上移致跟腱松弛，出現外傷性足跟內、外翻畸形和扁平足。種種變動也擾亂了足部應力分配，對跟距關節甚至整個肢體負重力線都產生一定的嚴重影響，造成關節異常活動，繼而引起創傷性關節炎，出現疼痛。本組有6例術中距下關節由于損傷及骨缺損嚴重，導致關節面復位欠佳，隨訪中均出現疼痛，可見，關節面復位不良，是造成距下創傷性關節炎的主要原因。術中應盡量做到直視下解剖復位，降低后期出現疼痛的可能性。疼痛較比較輕微的關節炎，可以采用保守治療的方法來進行治療；影響關節功能，疼痛嚴重，并且保守治療以后沒有產生任何治療效果的患者，必要時可以采用“三關節融合術”。來進行治療，近些年來不管是國內還是國外都采用“跟骨截骨、外踝管擴大術、關節融合”來治療關節炎，并且取得了滿意的治療效果，在很大程度上解決了不少患者的疼痛問題[4]。

3.2 繼發性跟骨高壓癥跟骨高壓癥是指由于跟骨內壓力增高而產生的跟部疼痛，常見于中老年人[5]。跟骨骨小梁的排列與負重過程中產生的壓力和張力方向一致[6]，患者跟骨骨折手術時，為填充骨缺損及支撐關節面，大多需要植骨填充，由于力量傳導方向的細微改變，造成跟骨內骨小梁方向排列紊亂，形成跟骨內硬化帶，影響正常跟骨血液循環，造成骨內瘀血或充血。而當骨內的血液循環受到影響時，即可引起骨內壓的改變，導致骨內高壓或低壓[7]，跟骨內局部壓力升高，出現創傷后繼發性跟骨高壓癥，產生跟骨疼痛。本組有1例患者出現，檢查X線片及CT均提示跟骨內見明確硬化及空洞，行鉆孔減壓術后癥狀明顯減輕。由此考慮，術中植骨除非必要的支撐作用，盡量植入細碎松質骨，避免過度皮質骨植入，利于愈合時新生骨小梁排列，減少形成硬化對血運影響，出現壓力改變[8]（見圖5～圖8）。

3.3 跟骨畸形或骨突形成是最常見的后遺癥，當跟骨發生骨折時，損傷能量較高，對足墊損傷嚴重，容易造成胼胝、疼痛，因為跖側皮質骨折以后很難起到良好復位的效果，導致跖筋膜炎，進而刺激跖筋膜，最后導致疼痛，本組病例中未有本類疼痛發生[9]。

3.4 腓骨肌腱卡壓綜合征表現在外踝下方有局限性或廣泛性壓痛及活動時疼痛，可將增生造成卡壓的跟骨部分廣泛切除并松解肌腱，即可緩解癥狀[10]，本組有2例患者出現，均行理療即可良好改善。

根據目前的經驗和研究結果，采用閉合復位等非手術治療策略，很難達到上述治療目的。但非手術可在緩解疼痛并保持距下關節的運動功能的同時，避免皮膚相關并發癥的發生。采用非手術治療時，應盡早開始物理治療，以促進所有小關節的全范圍活動。骨折術后8～12周，若X線檢查證實骨折愈合，則可以開始逐步增加負重功能訓練。閉合復位的效果取決于跟骨骨折的類型，部分病例可能無法達到關節的解剖復位，通過非手術治療往往也可使患者在穿鞋時覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治療依從性差的患者并不適合接受非手術治療，臨床最為常見的跗骨骨折是跟骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，占關節內骨折大約為75%，伴有跟骰關節損傷的占20%～45%，所以，我院認為，特別是涉及關節面的骨折，必須行手術切開復位植骨來補充治療，只有跟骨關節面恢復解剖形態，才可能更好的地恢復足功能。

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1673-5846(2013)06-0361-03

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