重型顱腦損傷后應(yīng)激性消化道出血的發(fā)病因素及急救治療

李春玲 楊艷艷 張 獻 黃奇迅

重型顱腦損傷后應(yīng)激性消化道出血的發(fā)病因素及急救治療

李春玲 楊艷艷 張 獻 黃奇迅

目的探討重型顱腦損傷后并發(fā)應(yīng)激性消化道出血的發(fā)病因素及急救治療體會。方法2007年1月～2012年l2月，我院急診科近幾年來共收治顱腦損傷患者592例，其中并發(fā)應(yīng)激性消化道出血116例，對其臨床資料進行回顧性分析研究。結(jié)果實施急救治療后隨訪結(jié)果顯示，重型顱腦損傷后上消化道出血發(fā)生率明顯增加，經(jīng)治療后治愈87例（75.0%），無效29例（25.0%），共死亡22例（19.0%）。結(jié)論治療重型顱腦損傷后出現(xiàn)的應(yīng)激性消化道出血癥狀，應(yīng)針對患者做到早期監(jiān)測、嚴密觀察病情變化與提供合理飲食。

重型顱腦損傷；發(fā)病因素；應(yīng)激性消化道出血；急救治療

重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性消化道出血是一種較常見的現(xiàn)象，其發(fā)生率可達到20%～60%[1]，由于應(yīng)激性消化道出血的發(fā)生，患者的病情往往會加重，嚴重時會導(dǎo)致患者死亡。應(yīng)激性消化道出血的癥狀為病后5～6d消化道出血或黏膜缺血壞死，80%不超過7d[2]，甚至有部分急重患者發(fā)生胃液潛血陽性時間為損傷后24～48h內(nèi)，由于此類病情發(fā)展迅速，因此為搶救重型顱腦損傷的患者，加強胃腸道監(jiān)測，采取有效的治療措施，對其至關(guān)重要。近些年來我院急診科共收治顱腦損傷患者592例，其中并發(fā)應(yīng)激性消化道出血116例，現(xiàn)將急救治療措施和體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取對象為我院急診科2007年1月～2012年l2月收治的116例重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性消化道出血患者。其中女25例，男91例；年齡10～78歲，平均年齡51.8歲。首次出血時間：31例3天以內(nèi)出血，49例4～7天出血，32例8～14天出血，4例14天以后出血，不同GCS計分：上消化道出血發(fā)生率3～5分組48例（占41.4%），6～8分組27例（23.3%）。

1.2 預(yù)防及治療方法重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性消化道出血主要的預(yù)防措施主要包括以下四點：第一，及時處理顱腦損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制感染和休克，加強營養(yǎng)供應(yīng)治療；第二，及早進行胃腸的減壓，吸除胃內(nèi)容物，縮小黏膜面積，加強胃內(nèi)監(jiān)測；第三，使用抑制胃酸分泌劑和抗酸劑，使胃液PH值達4.0以上，可控制消化道出血；第四，傷后早期胃內(nèi)給于甲氰咪胍和東茛若堿，采用奧曲肽防治重型顱腦損傷后胃黏膜損害。主要的治療方法包括：一是留置胃管，胃內(nèi)注入云南白藥、凝血酶及去甲腎上腺素，冰鹽水灌胃治療；二是靜脈內(nèi)給予洛賽克或甲氰咪胍等止血藥物，必要時給予輸血；三是對于遲發(fā)型應(yīng)激性消化道出血患者，在經(jīng)治療2周后病情相對平穩(wěn)時，醫(yī)囑減量使用脫水藥物，如呋塞米、甘露醇等。

2 結(jié)果

116例重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性消化道出血者經(jīng)治療后隨訪，結(jié)果見表1。

表1 治療后隨訪結(jié)果(n,%)

其中死亡病例中，14例7天內(nèi)出血死亡，6例8～14天出血死亡，2例14天后出血死亡。

3 急救治療體會與討論

顱腦損傷后上消化道出血的主要原因是患者的胃部在創(chuàng)傷后發(fā)生了急性應(yīng)激性潰瘍，這種出血屬于急性胃黏膜病變的一種，是Cushing在1932年首先觀察到并提出，所以又稱Cushing潰瘍。目前，顱腦損傷后上消化道黏膜發(fā)病變率高達91%，出血發(fā)生率為16%～47%，臨床上主要表現(xiàn)為出血性胃炎或潰瘍，在重型顱腦損傷中可高達40%～80%。

3.1 早期監(jiān)測非常重要早期監(jiān)測對于重型顱腦損傷患者是否引起應(yīng)激性消化道出血的病癥的確定十分重要。所有患者均應(yīng)在傷后48h內(nèi)留置胃管，4h內(nèi)抽取胃液胃內(nèi)殘留物并對殘留物作胃液PH值測定和潛血（OB）試驗，并連續(xù)10天進行觀察，另外還可采集大便作OB試驗，并對大便的顏色、性質(zhì)和量進行觀察，同樣連續(xù)觀察10天[3]。胃液PH值＞3.5或OB試驗弱陽性時，表明患者有出血的危險；凡有嘔血、從胃管內(nèi)抽出鮮血或咖啡色胃液，且胃液OB試驗陽性者，即可確診為應(yīng)激性消化道出血；凡大便出現(xiàn)鮮紅色血便或解柏油樣便，且OB試驗陽性患者，即可診斷為應(yīng)激性消化道出血。

3.2 嚴密觀察患者病情變化嚴密觀察重型顱腦損傷患者的病情變化，是及時采取治療措施的前提。應(yīng)每l5～30min觀察1次重型顱腦損傷患者的瞳孔的變化情況與神志情況，由于應(yīng)激性消化道出血的發(fā)生率與GCS評分成反比，所以可以通過GCS評分來做出初步診斷[4]。傷后l0天內(nèi)腦組織水腫的高峰期，由于顱內(nèi)壓較高，容易引起出血癥狀，因此，對于重型顱腦損傷患者來說，應(yīng)在傷后l0天內(nèi)高度警惕出血的發(fā)生，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，及時治療原發(fā)傷。另外，還應(yīng)高度重視 “三高三低”的發(fā)生，因為其是消化道出血的一種典型表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腸鳴音強而多、心率快、尿素氮高、血紅蛋白低、血壓低、尿少，由于“三高三低”的臨床上表現(xiàn)容易觀察，所以是醫(yī)護人員判斷是否出現(xiàn)消化道出血的有利依據(jù)。

3.3 做到合理飲食據(jù)胃腸研究顯示[5]，胃屬于容量性空腔臟器，不能在短期內(nèi)受到劇烈沖擊或增加胃容量，否則容易引起痙攣性收縮進而導(dǎo)致出血，對于患者應(yīng)以＜25ml/min的速度均勻攝入食物，如有出血，應(yīng)停止飲食，因此，應(yīng)激性消化道出血者應(yīng)嚴格控制進食的速度和質(zhì)量?；颊咴诳梢赃M食后，主要給予易消化、清淡、無刺激、溫涼的流質(zhì)食物，多采用鼻飼，每天4～6次，每次200ml左右，溫度保持在38～40℃。

由此可見，應(yīng)加強對顱腦損傷者上消化道出血的治療與預(yù)防工作，關(guān)鍵是治療原發(fā)創(chuàng)傷和消除腦內(nèi)原發(fā)傷病灶，這樣才能保護胃黏膜免受傷害。常規(guī)的治療方法是采用經(jīng)濟、簡單、安全實用的止血、制酸保護方法；對重癥患者應(yīng)給與阿托品治療或采用內(nèi)鏡下局部噴射止血、鏡下結(jié)扎止血、黏膜下注射止血、高頻電凝等特殊的治療手段，當藥物和內(nèi)鏡手段都不能有效止血時，應(yīng)采用外科手術(shù)進行治療。

[1] 張玉蓉.重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的觀察及護理[J].中華中西醫(yī)雜志,2008,14(8)：305.

[2] 戴欽舜.顱腦損傷相關(guān)基礎(chǔ)研究與診療進展[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,16(2)：28-35.

[3] Berthier ML. Obsessive compulsive disorder and traumatic brain injury： behavioral, cognitive, and neuroimaging findings[J]. Neuropsychiatry Neuropsychol. Behav Neurol, 2005,14(1)：23.

[4] 李允美,紀淑琴,莊玉珍.根據(jù)胃液pH值應(yīng)用抑酸劑對重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用[J].山東醫(yī)藥,2007,12(45)：60.

[5] 高麗英,朱京慈.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷后大鼠胃黏膜能合成的影響[J].中國實用護理雜志,2010,6(21)：57.

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