顯微超聲技術在塑化根管再治療中的臨床評價

徐保東

（濟寧口腔醫院，山東 濟寧272000）

牙髓塑化治療是在20世紀50年代末由我國王滿恩等學者根據國情，本著提高療效、擴大保留患牙的范圍、簡化技術操作的指導思想發展起來的一種用于治療牙髓病和根尖周病的方法［1］。塑化治療在我國曾廣泛開展，隨著根管治療技術的普及和口腔修復技術的發展，越來越多采用塑化治療的患牙因治療失敗或因修復原因而需要進行根管再治療。塑化治療后的患牙其根管往往變得細小狹窄，根管內塑化物阻塞根管，使根管治療難于進行甚至失敗。口腔手術顯微鏡可提供良好的光源及放大效果，配合超聲器械使用，在塑化根管再治療中發揮了重要作用［2］。本項研究對80例應用口腔手術顯微鏡結合超聲根管治療技術進行塑化根管再治療進行臨床評價，以期為塑化根管再治療提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2009年2月至2012年2月在濟寧口腔醫院牙體牙髓病科就診的患者中，選取因塑化治療失敗或塑化治療未失敗但因修復需要而進行根管治療的患者80例，其中男45例，女35例；年齡36～70歲；患牙80顆，共計176個塑化根管（表1）。

納入標準：1）無影響治療的全身性疾病，牙周狀況良好；2）明確患牙曾進行過塑化治療；3）術前X線片示未行完善根管治療，根管影像不清或無根管影像，且術中＃10K銼探查無法順利進入根管全長或無法探及根管口。

表1 80顆患牙的一般情況（牙數，根管數）

1.2 器械和材料

口腔手術顯微鏡（Carl Zeiss，德國）；P5超聲治療儀（Satelec，法國）；超聲根管銼（K15）及工作尖（ET20、ET40、ET20D、ETBD）（Satelec，法國）；DG16探針、手用不銹鋼C＋＋根管銼（VDW，德國）；G形鉆（登士柏，美國）；MTwo機用鎳鈦旋轉根管預備器械（VDW，德國）；MTwo SILVER根擴動力馬達（VDW，德國）；PropexⅡ根尖定位儀（登士柏，美國）；乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠（Meta，韓國）。

1.3 方法

常規檢查及拍攝術前X線片，去除舊充填物，修整髓腔，暴露根管口，應用口腔手術顯微鏡檢查髓腔以及根管口情況，DG16探針探查根管口，并探查是否有遺漏根管。在口腔顯微鏡下采用超聲工作尖（ET20、ET20D、ETBD）去除根管上段及中段紅色塑化物至根管下段，換用＃8、＃10手用不銹鋼C＋＋根管銼疏通根管，攝X線片確定根管方向，將超聲功率調大，用K15超聲根管銼沿根管方向輕輕上下移動，幅度約1～2mm，逐漸向根方深入，同時將EDTA凝膠導入根管，用＃8C＋＋根管銼反復疏通根管直至根尖部。對根管中、下1／3被塑化物堵塞病例，先插入診斷絲了解堵塞的具體位置以及診斷絲在根管內的位置，然后在顯微鏡下用超聲工作尖（ET40）去除根管內塑化物，這一過程中要根據具體情況多次拍攝X線片，了解根管銼的走向，以防發生偏移造成根管壁側穿，最后用＃8C＋＋根管銼探入根管下端。

對于細小根管，常規去除根管上段塑化物后，先用＃8C＋＋根管銼插入根管冠部2／3以確定主根管方向，依次換用＃15～＃20K銼進入根管中上段，遇阻力時退出，初步擴大根管中上段，＃1～＃3G形鉆敞開根管冠部。結合EDTA凝膠，再換用K15超聲根管銼沿手用器械確定的方向進入主根管。用中等以上的超聲輸出功率，輕輕上下移動超聲銼并逐漸向根尖方向深入，直至達到工作長度。操作時超聲銼的移動幅度在1mm左右，并應有足夠的沖洗液以及時將擴銼下來的殘髓及牙本質碎屑蕩洗出。塑化根管疏通后定位工作長度，用MTwo機用鎳鈦旋轉根管預備器械預備根管，側方加壓完成根管治療。

1.4 效果評定

使用PropexⅡ根尖定位儀及X線片評價根管疏通效果，記錄臺階、根管偏移及側壁穿孔等并發癥的發生情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS11.0軟件對結果數據進行統計學分析，統計疏通根管數目，對塑化根管疏通率進行卡方檢驗，檢驗水準為雙側α＝0.05。

2 結果

2.1 塑化根管牙位及疏通率比較

176個塑化根管中，上頜塑化根管82個，下頜塑化根管94個。上、下頜塑化根管疏通率分別為78.0%（64／82）、78.7%（74／94），差異無統計學意義（χ2＝0.012，P＝0.9＞0.05）；前磨牙及磨牙組疏通率分別為80%（40／50）、76.7%（92／120），差異無統計學意義（χ2＝2.25，P＝0.15＞0.05）。結果見表2、表3。

表2 上下頜患牙塑化根管的數目及疏通率比較（n，%）

表3 磨牙及前磨牙塑化根管的數目及疏通率比較（n，%）

2.2 并發癥發生情況

根管治療過程中未發生側穿及髓底穿，X線片結果顯示有14個根管形成臺階。顯微超聲技術用于塑化根管再治療后的治療效果可見圖1、圖2。

圖1 ＃47曾行塑化治療，近中2個根管根中下段根管影像不清晰，根管阻塞。

圖2 顯微超聲處理后根管疏通，完善根充。

3 討論

塑化治療后的患牙根管內存在著大量FR酚醛樹脂聚合物，易導致根管管徑細小或根管阻塞，使根管再治療增加了難度和不確定性。口腔手術顯微鏡提供了治療中的良好視野，精細超聲工作尖可以準確作用于根管細小或阻塞區域，通過高能量的超聲振蕩能有效地去除根管內酚醛樹脂聚合物，疏通細小阻塞根管，彌補了傳統手擴根管預備方面的不足［3］。本文應用顯微超聲技術疏通塑化根管，根管疏通率為78.4%，根管疏通率在上、下頜及前、后磨牙治療中無顯著性差異，證明該技術適用于所有牙位，可作為臨床上進行塑化根管再治療的有效方法。

盡管顯微超聲技術是疏通塑化根管的一種有效手段，然而單獨使用也有其局限性，易造成臺階或側穿，且根管成形作用差，特別是細小彎曲根管，臨床上應強調與其他方法聯合應用［4］。在處理細小塑化根管的過程中，首先應拍攝X線片，拍攝時建議采用正位和近遠中位，盡可能準確了解根管的彎曲程度及阻塞發生的位置，以防止發生偏移，出現臺階或側穿。其次還應強調使用EDTA凝膠［5］。另外在疏通塑化根管的初期，應強調在充分敞開根管中上端的前提下，用柔韌性好且尖端堅硬的小號手用C＋＋根管銼（＃8及＃10銼），結合EDTA凝膠逐步疏通細小彎曲的塑化根管。顯微超聲治療和傳統手用器械結合使用，既能充分發揮超聲治療的優勢，又能避免其成形作用較差，造成根尖偏移的缺點。在根管得以疏通后，采用機用鎳鈦器械預備根管快速高效，成形效果好，極少發生并發癥［6］，還能明顯減輕病人的疲勞，對老年病人尤其有利。由于塑化根管的再治療比常規根管治療需要更多的時間，張口時間較長，攝X線片次數較多，所以術前一定要與病人進行充分交流，術中及術后還應密切觀察患者的全身狀況。

本文研究176個塑化根管，在顯微鏡下成功疏通138個根管，無一例發生底穿、側穿等并發癥。在口腔手術顯微鏡引導下超聲技術的應用，有助于提高塑化根管的疏通率，可有效提高塑化根管再治療的成功率。

［1］ 樊明文，周學東.牙體牙髓病學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2003：218－222.

［2］ 王曉儀.現代根管治療學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2008：75－76.

［3］ 劉勇，張文奎.顯微超聲治療阻塞前牙的臨床療效［J］.實用口腔醫學雜志，2008，24（6）：906－907.

［4］ 李小鳳，方秋萍，王維倩，等.超聲預備彎曲堵塞根管的效果評價［J］.上海口腔醫學，2004，13（3）：217－218.

［5］ Ngeow WC，Thong YL.Gaining access through a calcified pulp chamber：a clinical challenge［J］.Int Endod J，1998，31（5）：367－371.

［6］ Hülsmann M，Heckendorff M，Lennon A.Chelating agents in root canal treatment：mode of action and indications for their use［J］.Int Endod J，2003，36（12）：810－830.