伴有“自溶”現象的腰椎椎間盤突出癥的治療探討

顧慶國，王新偉，姜東杰，王占超，陳 宇，陳德玉，袁 文

1945 年，Key［1］首次描述了椎間盤“自溶”現象，隨后一些學者相繼報道了突出頸椎椎間盤、腰椎椎間盤“自溶”現象。突出椎間盤“自溶”現象在臨床上并不罕見，但目前對于如何治療伴有“自溶”現象的腰椎椎間盤突出的相關文獻報道甚少，對其“自溶”機制仍不明確。本院2006 年1 月～2011 年12 月收治伴有椎間盤“自溶”現象的腰椎椎間盤突出癥患者34 例，分別施行非手術治療及手術治療，本文報告了對伴有“自溶”現象的腰椎椎間盤突出的治療結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 年1 月～2011 年12 月，本院收治腰椎椎間盤突出癥患者34 例，其中女16 例，男18 例;年齡40～69歲，平均48.5 歲。所有患者門診前均經過3～12 個月的非手術治療，本次因腰痛或下肢疼痛癥狀不能緩解或者緩解后復發門診。門診時均行腰椎正側位X 線及腰椎MRI 檢查，比較首次發病與門診時腰椎MRI 發現病變節段突出的椎間盤均有不同程度的縮小。所有患者均為單間隙椎間盤突出，其中L4/L5椎間盤突出18例、L5/S1椎間盤突出16 例。采用Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)［2］、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［3］評價癥狀嚴重程度。手術組15 例，非手術組19 例，門診定期隨訪。

1.2 納入標準

非手術治療組納入標準:①ODI＜50%;②ODI≥50%，最近一次腰椎MRI 示突出椎間盤明顯縮小或消失，無神經根受壓征象;③非手術治療期間疼痛癥狀呈逐步緩解趨勢。手術治療組納入標準:①ODI≥50%;②下肢疼痛或感覺障礙，經＞3 個月非手術治療不能緩解或緩解后復發;③腰椎MRI 示椎間盤突出，壓迫神經根;④腰椎MRI 示有后縱韌帶破裂征象［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療

手術治療主要采取2 種方式:椎間盤摘除術及椎間盤摘除并植骨融合內固定術。所有患者治療后2、8、16 個月進行定期隨訪。隨訪時攝腰椎正側位X 線片及腰椎MRI 檢查，采用ODI 及VAS 評分評價治療效果。

1.3.2 非手術治療

患者絕對臥床3 周，3 周后可在腰圍保護下下床活動。急性期口服消炎鎮痛藥物。所有患者治療后2、6、12 個月進行定期隨訪。隨訪時攝腰椎正側位X 線片及腰椎MRI 檢查，采用ODI 及影像學評價治療效果。

1.4 統計學方法

2 結 果

手術組15 例，其中8 例行腰椎椎間盤摘除術［5］，7例行椎間盤摘除并植骨融合內固定術［6］。15 例患者手術過程順利，術中均未發生硬膜囊破裂現象，手術時間90～150 min，平均120 min。術中出血量為150～300 mL，術后住院時間6～10 d，平均8 d。ODI 術前為42.80±4.25，2 個月隨訪時為26.70±4.63，8 個月時為17.60 ±3.25，16 個月時為12.50±1.26，與術前比較差異有統計學意義(P＜0.01)。VAS 評分術前為7.13±1.24 分，2 個月隨訪時為4.70 ±1.43 分，8 個月時為2.60±1.25 分，16 個月時為1.45 ±0.86 分，與術前比較差異有統計學意義(P＜0.01)。復查腰椎MRI 示硬膜囊壓迫解除。術前根據MRI 判斷疑似后縱韌帶破裂12 例，術中證實有后縱韌帶破裂14 例。

非手術組19 例，治療前ODI 為27.00±3.61，隨訪2 個月時為16.90 ±4.65，6 個月時為16.90 ±3.46，12個月時為10.50 ±6.4。12 個月隨訪復查MRI 示突出椎間盤完全消失者4 例，其中癥狀改善3 例，癥狀無明顯改善1 例;部分消失者9 例，其中癥狀改善7 例，癥狀無明顯改善2 例;無明顯變化者6 例，其中癥狀改善4例，癥狀無明顯改善2 例。

典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

3.1 突出腰椎椎間盤“自溶”機制的探討

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

早在1985 年，Teplick 等［7］報道了突出腰椎椎間盤“自溶”現象，國內外學者逐漸關注此類現象。之后很多學者等先后報道了頸椎椎間盤突出后“自溶”的案例［8-10］。影像學研究證實椎間盤突出后能夠逐漸縮小或消失，并認為突出組織的這種形態學改變是非手術治療的有效原因之一［8，11］。本研究34 例伴有不同程度“自溶”現象的患者中，部分患者盡管呈現出突出椎間盤“自溶”現象，但其臨床癥狀并沒有隨著機械壓迫的解除而得以緩解，相反部分患者會出現臨床癥狀的加重。基礎研究認為突出的椎間盤組織在突破后縱韌帶進入硬膜囊下腔后，引發局部炎性反應，從而降解突出的椎間盤［12-14］。后縱韌帶完整與否是決定突出椎間盤能否自然吸收或縮小的關鍵因素。游離型、穿破后縱韌帶型等破裂椎間盤突出最易吸收［9］。一些學者認為炎性反應促進突出椎間盤消失，一些中藥治療的應用也基于促炎反應而展開［15］。但本研究發現部分后縱韌帶完整者仍出現突出椎間盤“自溶”現象，可見突破后縱韌帶引發局部炎性反應并不是突出椎間盤“自溶”的唯一原因。本研究仔細觀察手術組患者術前腰椎MRI發現有12 例患者突出髓核突破腰椎后縱韌帶，術中證實有后縱韌帶破裂14 例。由此可見，突出髓核突破后縱韌帶出現的“自溶”現象并不能解除患者癥狀，相反突出髓核突破后縱韌帶引發局部炎癥反應可能是引起患者癥狀加重的一個誘因。

3.2 伴“自溶”現象的腰椎椎間盤突出的治療策略

部分腰椎椎間盤突出的患者經過積極非手術治療后突出的髓核可能會出現“自溶”現象，但并非所有患者的臨床癥狀會隨著壓迫的“解除”而隨之減輕，部分患者癥狀無明顯改善，部分患者出現癥狀加重的現象。

對于伴有“自溶”現象的腰椎椎間盤突出，本研究認為患者臨床癥狀的變化、隨訪復查腰椎MRI 提示腰椎后縱韌帶是否完整是決定選擇手術還是非手術治療的關鍵。對于癥狀呈進行性加重或者突然加重的患者應立即復查腰椎MRI。腰椎MRI 提示突出椎間盤突破后縱韌帶時應積極手術治療。

對于后縱韌帶完整且癥狀隨突出椎間盤的“溶解”而逐步減輕的患者可繼續非手術治療，定期隨訪。隨著突出椎間盤“自溶”而臨床癥狀無明顯改善的患者應定期復查腰椎MRI 或根據自身情況選擇非手術或手術治療。復查腰椎MRI 發現后縱韌帶完整性破壞時應積極手術治療。

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