非典型急性心肌梗死患者的早期診斷及急診處理分析

陳華達 梁俊雄 呂博文

（江門市新會區人民醫院急救中心，廣東 江門 529100）

非典型急性心肌梗死患者的早期診斷及急診處理分析

陳華達 梁俊雄 呂博文

（江門市新會區人民醫院急救中心，廣東 江門 529100）

目的 探討非典型急性心肌梗死患者早期診斷方法及急診處理對策。方法 對我院2009年1月至2011年12月期間診治的42例非典型心肌梗死患者病例資料進行回顧性分析。結果 有11例在入院后初診誤診，誤診率26.19%，其中誤診為胃炎者3例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常3例，心源性休克1例。心電圖檢查定位心肌梗死部位，其中前壁占30.95%，前間壁，占21.43%，心內膜下占16.67%，廣泛前壁占14.29%，側壁占9.52%，后壁占7.14%。以速率法檢測心肌酶，CK為（532.27±73.28）U/L，CK-MB為（94.23±26.42）U/L，LDH為（632±127.38）U/L，AST為（125.42±26.36）U/L，均升高與正常參考值2倍以上。經過積極治療，18例患者最終痊愈，痊愈率42.86%，21例患者好轉，好轉率50.00%，3例死亡，病死率7.14%3。結論 早期行心電圖及心肌酶檢查有助于協助非典型急性心肌梗死的早期診斷，及時恰當的急診處理能減少心肌受損，提高治愈率，改善患者預后。

非典型心肌梗死；診斷；早期；急診處理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上最常見的心血管疾病之一，指心肌缺血導致的部分心肌壞死，心肌梗死患者在發病后多表現為持久的胸骨后壓榨樣疼痛感心電圖有異常Q波及ST抬高等變化[1]，但是亦有部分患者臨床癥狀及心電圖檢查無典型心肌梗死表現，臨床上極易發生誤診情況延誤治療時機[2，3]。本文對我院近年來治療的非典型急性心肌梗死患者病例資料進行了回顧性分析，旨在探討非典型急性心肌梗死患者早期診斷方法及急診處理對策，以能為臨床診治非典型心肌梗死提高科學的參考依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2009年1月至2011年12月期間我院診治的非典型急性心肌梗死患者病例資料，共有42例，其中男性32例，女性20例，年齡最小41歲，最大83歲，中位年齡65.59歲，發病至入院時間最短1h，最長37h，平均4.73h。42例患者中合并有高血壓者27例，糖尿病者11例，脂代謝異常者16例。

1.2 臨床表現

42例患者中，均無明顯胸痛癥狀，有13例患者出現劍突下疼痛，10例患者有后背疼痛，7例患者以右側肋下疼痛出現，5例患者臍周疼痛，4例輕微胸悶，3例患者右下腹部疼痛。

1.3 非典型急性心肌梗死診斷方法及診斷標準

入院后行心電圖檢查及心肌酶檢測，以速率法檢測心肌酶，正常值：肌酸激酶（CK）20～200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）0-25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）114-240U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）為0～40U/L。診斷標準[4]：患者在發病后并無明顯的胸痛癥狀，心電圖檢查無典型心肌梗死特有癥狀Q波出現及ST抬高，檢查心肌酶譜在發病后48h之內升高超過正常參考值2倍以上。

1.4 急診處理方法

患者入院后進行心電圖及心肌酶檢測，嚴密監測生命體征變化，絕對臥床休息，保持安靜，給與高流量吸氧。根據患者情況給與硝酸甘油舌下含服，并且予以擴血管、溶栓、抗凝治療，心電圖顯示有心律失常者根據心律失常類型給與抗心律失常治療。

2 結 果

2.1 42例非典型急性心肌梗塞患者誤診情況

本組患者中，有11例在入院后誤診，誤診率26.19%，其中誤診為胃炎者3例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常3例，心源性休克1例，詳見表1。

表1 42例非典型急性心肌梗塞患者誤診情況

2.2 心電圖檢查心肌梗死部位分布情況

42例患者心電圖檢查定位心肌梗死部位，其中前壁13例，占30.95%，前間壁9例，占21.43%，心內膜下7例，占16.67%，廣泛前壁6例，占14.29%，側壁4例，占9.52%，后壁3例，占7.14%。詳見表2。

2.3 心肌酶檢測結果

42例患者CK為（532.27±73.28）U/L，CK-MB為（94.23± 26.42）U/L，LDH為（632±127.38）U/L，AST為（125.42±26.36）U/L，均升高與正常參考值2倍以上。

2.4 患者最終治療轉歸情況

經過積極治療，18例患者最終痊愈，痊愈率42.86%，21例患者好轉，好轉率50.00%，3例死亡，病死率7.14%，詳見表3。

表2 42例非典型急性心肌梗死部分分布情況

表3 42例非典型急性心肌梗死患者治療轉歸

3 討 論

急性心肌梗死在臨床上發病率較高，而近年來不典型心肌梗死發病率也有逐漸升高趨勢。心肌梗死的發生是冠狀動脈本身缺血所致，是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上出現粥樣斑塊的破裂、出血等情況，進而血栓形成，或動脈內膜下發生出血導致冠狀動脈血管宮腔堵塞，從而出現相應血管供應部分心肌持久缺血、心肌細胞發生壞死等變化，但是部分患者臨床癥狀及體征并無典型，無急性心肌梗死所具有的異常Q波及ST段變化，往往導致臨床誤診或漏診，臨床報道不典型急性心肌梗死物質率可高達60.8%[5]。不典型急性心肌梗死并非完全不具有特征性臨床表現及體征，臨床資料報道[6，7]不典型心肌梗死患者無典型胸痛癥狀，多會出現胸悶、劍突下疼痛、臍周疼痛、后背疼痛等癥狀，并且在休息后并不能緩解，追問病史一般有多年冠心病病史存在，心電圖檢查會有T波倒置、低平等變化，在V3-V6導聯中ST-T段會發生改變，部分患者還可能發生休克情況，檢查心肌酶在48小時之內會明顯升高，并且升高幅度大于正常參考值2倍以上，因此可以看出，不典型心肌梗死如能通過仔細追問病史、觀察臨床表現、分析心電圖及心肌酶變化多能做出診斷。

本組資料中有11例在入院后誤診，誤診率26.19%，胃炎者3例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常3例，心源性休克1例，可以看出雖然誤診率低于臨床報道，但是仍然暴露出誤診原因與醫師思路狹窄、過分依賴心電圖檢查尋找典型心肌梗死變化、病史采取不詳細等有較大關系，在無典型胸痛的情況下依據患者疼痛特點考慮了胃炎、膽囊炎等疾病，忽視了心血管系統疾病的可能性，心電圖檢查未見到典型心電圖變化后就簡單的排除了心肌梗死的診斷，因此出現誤診情況。因此，筆者通過診治體會到，對有胸悶、腹痛等癥狀的中老年患者，應仔細詢問病史，詳細檢查，心電圖檢查及心肌酶檢測可作為常規檢查，仔細分析檢查結果，有助于早期診斷不典型急性心肌梗死，降低誤診率。

不典型急性心肌梗塞在早期確診后急診處理方法是否及時、得當，與患者的預后有較大相關性，及時根據患者病情給與吸氧、絕對臥床休息、監測生命體征等處理，能密切觀察病情變化及發展，防止病情進一步發展，在以上常規處理措施上給與擴血管、溶栓、抗凝等治療，改善冠狀動脈缺血堵塞及促使堵塞血管再通，對有心律失常的患者及時抗心律失常治療，減少發生心力衰竭發生的概率，以上多措施治療能有效減少對心肌細胞的繼發性損傷，并且改善心肌供血。本文分析的42例不典型急性心肌梗死患者經過積極治療，18例患者最終痊愈，痊愈率42.86%，21例患者好轉，好轉率50.00%，3例死亡，病死率7.14%，可以看出正是因為治療得當，患者病死率明顯低于臨床其他資料報道結果。

綜上所述，對不典型急性心肌梗死的早期診斷，醫師要思路開拓，有冠心病病史、胸悶、腹痛等癥狀患者要早期行心電圖及心肌酶檢查有助于協助非典型急性心肌梗死的早期診斷，及時恰當的急診處理能減少心肌受損，提高治愈率，改善患者預后。

[1] 伍英.367例初發急性心肌梗死病例統計分析[J].現代醫院,2010, 10(9):134-136.

[2] 劉豐勛.不典型急性心肌梗死臨床分析[J].中國實用醫藥,2010,5(23): 141-142.

[3] 楊云霞.非典型心肌梗死23例臨床分析[J].臨床醫學,2008,28(7): 37-38.

[4] 盧家忠.非典型心肌梗死的早期診斷[J].中國實用醫刊,2009,36(22): 35-36.

[5] 陰慶現.非典型急性心肌梗死早期診斷的臨床分析[J].河北醫藥,2011,33(10):1546.

[6] 王學雷,王茶茶.非典型急性心肌梗死的早期診斷體會[J].基層醫學論壇,2009,13(4):292-293.

[7] 朱平,齊三利.非典型急性心肌梗死患者的早期診斷及急診處理[J].現代預防醫學,2012,39(11):2905-2908.

The Typical Acute Myocardial Infarction Patients Early Diagnosis and Emergency Treatment Analysis

CHEN Hua-da, LIANG Jun-xiong, LV Bo-wen
(Department of Emergency Center, Jiangmen Xinhui District People’s Hospital, Jiangmen 529100, China)

Objective to explore the typical patients with acute myocardial infarction early diagnostic methods and emergency treatment countermeasures. Methods clinical data of January 2009-December 2011 of the 42 patients with diagnosis and treatment during atypical myocardial infarction cases were analyzed retrospectively. Results the have 11 cases in both the misdiagnosis after admission, the misdiagnosis rate was 26.19%, among which the misdiagnosis of gastritis in 3, 2 cases of acute cardiac failure, acute cholecystitis in 1, 1 case of acute enteritis, arrhythmia in 3, cardiac shock in 1. Ecg positioning myocardial infarction parts, including former wall accounted for 30.95%, former JianBi, 21.43%, a subendocardial 16.67%, wide front wall is 14.29%, 9.52% lateral wall, accounted for 7.14%. To rate method to detect cardiac enzyme, CK for (532.27 ±73.28 )U/L, CK-MB for (94.23 ±26.42 )U/L, LDH for (632 ±127.38) U/L, AST for (125.42 ±26.36 )U/L, all rise and normal reference value more than two times. After treated actively, 18 cases of patients with the final heal, recovery rate was 42.86%, 21 patients get better, the recovery 50.00%, 3 cases of death, and mortality was 7.14% 3. Conclusion early line electrocardiogram and myocardial enzymes to help check the typical in the early diagnosis of acute myocardial infarction, proper emergency treatment in time to reduce heart damage, enhance the curative rate and improve the prognosis of patients with.

The typical myocardial infarction; Diagnosis; Early; Emergency treatment

R542.2+2

B

1671-8194（2013）01-0008-03