地爾硫卓聯合艾司洛爾對高血壓合并急性冠狀動脈綜合征患者血壓和心率的控制

葉 帆陳 超閆 利

（1 武警浙江總隊杭州醫院，浙江 杭州 310000；2 武警江西總隊醫院，江西 南昌 330001；3 武警后勤學院附屬醫院，天津 300162）

地爾硫卓聯合艾司洛爾對高血壓合并急性冠狀動脈綜合征患者血壓和心率的控制

葉 帆1陳 超2閆 利3

（1 武警浙江總隊杭州醫院，浙江 杭州 310000；2 武警江西總隊醫院，江西 南昌 330001；3 武警后勤學院附屬醫院，天津 300162）

目的 研究地爾硫卓聯合艾司洛爾在高血壓合并急性冠狀動脈綜合征早期對血壓和心率的影響，探討聯合用藥的臨床效果及安全性。方法 選取我科高血壓合并急性冠狀動脈綜合征的患者48例，隨機分為觀察組和對照組各24例，觀察組給予地爾硫卓聯合艾司洛爾治療，對照組僅給予艾司洛爾，比較兩組患者治療前后血壓、心率、心電圖的變化，癥狀改善的時間以及24h的心率變異性。結果 治療4h后，兩組患者的心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低均較治療前有所改善；組間比較發現，觀察組患者心絞痛等主觀癥狀的改善時間明顯短于對照組，且心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低等指標的改善也優于對照組（P＜0.05）。結論 聯合用藥治療急性冠狀動脈綜合征見效更快，可更好的控制血壓和心率，但在心率變異性的改善方面較單一用藥無差別。

地爾硫卓；艾司洛爾；高血壓；急性冠狀動脈綜合征

臨床研究指出，冠狀動脈閉塞6 h內其供血區域的梗死面積約為50%，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑以及硝酸酯類是最為常用的治療心絞痛藥物。β受體阻滯劑在急性冠狀動脈綜合征的抗缺血治療具有重要作用，艾司洛爾為超短效的β受體阻滯劑，半衰期短，臨床使用靈活，對于治療過程中出現心律失常可迅速減量，不易引起嚴重心律失常[1]。地爾硫卓為鈣離子拮抗劑，具有顯著的擴張血管，降低心率以及負性肌力的作用。本次研究聯合使用上述兩種藥物在急性冠狀動脈綜合征的早期進行干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及診斷

選取2008年4月至2012年4月在我科治療的急性冠狀動脈綜合征患者48例作為研究對象，入選患者均拒絕行PCI治療，同意參與本次研究。其中非Q波型心梗8例，Q波型心梗40例，經常規心電圖、超聲心動圖、動態心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜以及冠狀動脈造影（CAG）等檢查明確診斷，了解冠狀動脈病變范圍及支數，排除房顫、房撲、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、病竇綜合征、預激綜合征等，以及合并重要臟器如肝、腎等功能不全的患者。

1.2 治療方法

所有患者均絕對臥床休息、給予吸氧、心電監護、止痛、抗凝等基礎治療，對照組患者給予艾司洛爾注射液治療[靜脈注射負荷量約0.5 mg/（kg?min） ，隨后靜滴維持。觀察組給予地爾硫卓聯合艾司洛爾治療。地爾硫卓的劑量為50mg入250mL0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖，以5μg/（kg?min）持續靜滴，監測血壓及心率。

1.3 評價標準[2]

記錄所有患者治療前和治療4h后的心率和血壓改變，心電圖ST段壓低以及2周后的心率變異性。分析24 h連續動態心電圖，采用HRV系統辨別竇性心率，排除異位搏動及其他干擾。心率變異性的各指標包括正常竇性心搏間期標準差（SDNN），每5minNN間期的平均值標準差（SDANN），相鄰NN超過50ms占心搏總數比例（PNN50），全部相鄰NN間期之差的均方根值（RMSSD），以及NN間期總個數/NN間期直方圖高度（三角指數）。

1.4 統計學處理

SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，t檢驗分析組間差異，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

見表1。經比較發現，兩組患者的平均年齡、性別組成、冠狀動脈病變支數，心功能分級以及合并的基礎疾病差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血壓、心率、心電圖及心絞痛癥狀改善的平均時間的比較

見表2。治療4h后，兩組患者的心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低均較治療前有所改善；組間比較發現，觀察組患者心絞痛等主觀癥狀的改善時間明顯短于對照組，且心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低等指標的改善也優于對照組（P＜0.05），提示地爾硫卓聯合艾司洛爾治療效果更為明顯，且見效快。兩組患者均未見嚴重的II度以上房室傳導阻滯等并發癥，觀察組僅少數患者出現面部潮紅等一過性反應，提示臨床使用較為安全。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者治療前后血壓、心率、心電圖及心絞痛癥狀改善的平均時間的比較

2.3 兩組患者24h心率變異性指標的比較

見表3。治療前兩組患者心率變異的各指標差異不明顯（P＞0.05）；治療2周后，觀察組患者24h心率變異性的各指標稍高于對照組，但差異較小（P＞0.05），無統計學意義，提示聯合用藥在心率變異性的改善方面與單用β受體阻滯劑無差異。

表3 兩組患者治療前后24h心率變異性指標的比較

3 討 論

本次研究發現，觀察組患者心絞痛等主觀癥狀的改善時間明顯短于對照組，且心率，SBP/DBP，心電圖ST段壓低等指標的改善也優于對照組（P＜0.05），提示地爾硫卓聯合艾司洛爾治療效果更為明顯，且見效快。有學者提出心率和血壓的乘積可反映心肌耗氧量，該指標與急性冠狀動脈綜合征期間的心肌缺血、梗死相關[3]。我們認為，聯合用藥迅速、有效地降低患者的心率血壓乘積，降低心肌的耗氧量，通過改善心肌氧的供需平衡，從而改善患者的主觀癥狀。藥理研究發現，地爾硫卓可擴張冠狀動脈主干及其分枝，增加缺血區域心肌的血流，改善冠狀動脈的痙攣狀態，并可抑制過多的鈣離子進入缺血的心肌細胞，同時降低細胞內的脂質過氧化，改善心肌能量代謝，從而保護心肌細胞和血管內皮細胞。

β受體阻滯劑的作用在于降低交感興奮性，避免急性期對心肌細胞的過度刺激。急性冠狀動脈綜合征的患者均具有不同程度的心肌缺血癥狀，胸悶、胸痛，心電圖為缺血性ST-T 改變。臨床中常規的抗心力衰竭治療對于交感神經興奮引起的血壓升高、心率加快等效果欠佳，而血壓升高、心率加快常誘發心律失常等惡性心血管事件[4]。我們發現地爾硫卓聯合艾司洛爾對抗交感神經過度興奮狀態，降低心室壁張力，增加心肌順應性，降低耗氧量；同時可減慢心率，改善冠狀動脈血液循環，增加心肌血供。聯合用藥相對于單一β受體阻滯劑治療在減慢心率，降低收縮壓/舒張壓，從而降低心肌耗氧等方面效果更為顯著，而且聯合用藥可調整藥物的劑量，避免了單一用藥劑量過大引起的低血壓及心動過緩等不良反應[5]。

心臟節律受交感和迷走神經的雙重支配，冠心病早期有不同程度的植物神經功能受損，出現心臟自主神經功能紊亂，引起心率變異性各指標的改變。有學者提出可根據治療期間HRV 各指標的變化判斷冠狀動脈血管的病變程度，判斷冠心病的預后[6]。SDANN和SDNN反映了交感和副交感神經的張力，用于評估心臟自主神經系統總調控水平；RMSSD 和PNN50 可評估迷走神經功能，一般迷走神經張力降低時其值降低。本次研究中兩組患者治療2周后心率變應性各指標均有不同程度的提高，但差異無統計學意義。我們認為這與兩組患者均使用了β受體阻滯劑有關，而且有學者臨床研究發現口服β受體阻滯劑也可以改善心率變異性指標。徐瑋等學者[7]報道了AMI患者心率變異性與惡性心律失常事件以及心性猝死密切相關。張春晗[8]等證實服用β受體阻滯劑2周后SDNN、RMSSD明顯上升。Molgaard等學者對慢性缺血性心臟病患者應用β受體阻滯劑治療1個月，平均24h、日間和夜間SDNN和PNN50均顯著增加。Kleiger等通過大規模的臨床試驗再次證實心率變異性各指標降低與AMI后的死亡率密切相關。因此，急性冠狀動脈綜合征早期采用地爾硫卓聯合艾司洛爾治療，不但可在短時間內控制血壓、心率，改善臨床癥狀，也可以改善心率變異性，提高患者的長期治療效果。

[1] 蘇文亭,黃燕,張宇輝,等.靜脈注射艾司洛爾治療急性心肌梗死并發急性心力衰竭的療效及安全性[J].中國心血管雜志,2012, 17(1):15-17.

[2] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3): 198-208.

[3] 朱雪峰,楊麗珺.急性冠脈綜合癥的內科治療措施[J].中國傷殘醫學,2011,19(3):18-20.

[4] 盧國良,魏玲,楊曉華,等. 艾司洛爾治療冠心病心肌缺血的療效觀察[J].海南醫學,2012,23(10):9-11.

[5] Suttner S, Boldt J, Lang K, et al.Continuous beta-block with esmoloo in combination with enoximone: influence on cardiac function in high risk patients undergoing vascular surgery[J]. Anaesthesist,2008,57(3):231-234.

[6] 吉維敏,李曉彤.冠狀動脈病變范圍、程度與心率變異性的關系[J].實用醫學雜志,2007,23(1):70-71.

[7] 徐瑋,王本芳,宣玲,等.冠心病、高血壓患者的心率變異性及心律失常分析[J].中華全科醫學,2010,8(5):598.

[8] 張春晗.慢性充血性心力衰竭患者心率變異性觀察[J].實用全科醫學,2008,6(4):406.

Control of Blood Pressure and Heart Rate of Hypertension with Acute Coronary Syndrome Treated by Diltiazem Combined with Esmolol

YE Fan1, CHEN Chao2, YAN Li3
(1 The Armed Police Zhejiang Corps Hangzhou Hospital, Hangzhou 310000, China; 2 Armed Police Corps Hospital of Jiangxi, Nanchang 330001; 3 Affiliated Hospital of the Armed Police Logistics Institute, Tianjin 300162, China)

Objective To evaluate the effects of diltiazem combined with esmolol on blood pressure (BP) and heart rate (HR) in patients with hypertension and acute coronary syndrome(ACS). Method 48 patients with hypertension and acute coronary syndrome were selected and divided into two groups randomly as observation group and control group. Each group contains 24 patients. The observation group

diltiazem combined with esmolol treatment while the control group received esmolol treatment. The BP, HR, ECG, and syndrome remission of all patients were observed before and after treatment. Results There was a significant difference (P＜0.05) in SBP/DBP, HR and ECG after the treatment in 4 hours between two groups. The observation group has better clinical effect than the control group in the respects of BP, HR, ECG, and syndrome remission. Conclusion With no more adverse reactions,diltiazem combined with esmolol is more effective in patients with acute coronary syndrome.

Diltiazem; Esmolol; Hypertension; Acute coronary syndrome

R544.1

B

1671-8194（2013）01-0040-02