TP方案新輔助化療晚期卵巢癌38例療效觀察

胡章華張 茹杜 馳

（1 內江市第一人民醫院，四川 內江 641000；2 簡陽市人民醫院，四川 簡陽 641400；3 內江市第二人民醫院，四川 內江 641000）

TP方案新輔助化療晚期卵巢癌38例療效觀察

胡章華1張 茹2杜 馳3

（1 內江市第一人民醫院，四川 內江 641000；2 簡陽市人民醫院，四川 簡陽 641400；3 內江市第二人民醫院，四川 內江 641000）

目的 觀察新輔助化療對晚期卵巢癌的臨床意義。方法 78例晚期卵巢癌患者隨機分為新輔助化療組（A組38例）及先期手術組（B組40例），新輔助化療組采用TP方案（紫杉醇聯合順鉑）化療2～3周期后予腫瘤細胞減滅術，術后繼續該方案化療4～6周期；先期手術組施行腫瘤細胞減滅術后使用同一方案化療6～8周期，評價新輔助化療的臨床療效。結果 新輔助化療2～3周期后有效率71.05%，無患者出現疾病進展。手術基本切凈率81.58%，與先期手術組比較有統計學差異（P＜0.01）；縮短了手術時間，減少了術中出血量，術后并發癥減少（P＜0.01）；中位生存期33.6個月，1年生存率79.8%（30/38），3年生存率36.8%（14/38），均明顯優于先期手術組（P＜0.05）。結論 TP方案新輔助化療2～3周期能降低晚期卵巢癌的分期，提高手術切凈率，改善患者預后，可在臨床推廣使用。

晚期卵巢癌；TP方案；新輔助化療；腫瘤細胞減滅術

[Key wrds] Advanced ovarian cancer; TP scheme; Neoadjuvant Chemotherapy; Cytoreductive Surgery

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤，病死率較高，然而起病隱匿，大多數患者確診時已屬晚期，施行理想的腫瘤細胞減滅術較為困難，致使5年生存率一直徘徊于30%～50%之間[1]。新輔助化療通過術前化療降低腫瘤負荷，提高減瘤術的成功率，是治療晚期卵巢癌的一種新策略。本文分析我們自2004年5月至2010年6月收治的晚期卵巢癌患者78例，38例采用新輔助化療，取得較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組78例患者隨機分為新輔助化療組（A組38例）及先期手術組（B組40例）；均為初治，年齡22～79歲；均經病理組織學或細胞學檢查證實為卵巢癌，至少有一個可測量病灶，原發灶或轉移灶通過CT或MRI測量，ECOG評分0～2分，按2000年國際婦產科聯盟分期法進行臨床分期，白細胞計數3.5×109/L以上，血小板計數100×109/L以上，肝腎功能及心功能正常，無嚴重內科并發癥，預計生存3個月以上，能合作觀察并簽署知情同意書。兩組病例其年齡、病理類型、臨床分期及一般狀況評分等方面具有平衡性和可比性，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方案

38例新輔助化療組均首先采用TP方案化療：紫杉醇135 mg/m2ivgtt d1 ，順鉑80mg/m2 ivgtt d2 ，21～28d為一周期，完成2～3周期待患者的遠處轉移灶基本消失，腹水得到控制或明顯減少，盆腔包塊縮小，無手術禁忌證，且具備術后化療條件時，予腫瘤細胞減滅術，術后采用同一方案化療4～6周期。先期手術組施行腫瘤細胞減滅術后使用同一化療方案化療6～8周期。

表1 兩組病例主要臨床和病理特點

1.2.2 輔助治療

胃復安20mg，地塞米松10mg，格拉司瓊3mg，均為化療前30min使用以預防惡心、嘔吐等胃腸道反應。在注射紫杉醇前12及6h服用地塞米松20mg，治療前30～60min靜注苯海拉明50mg、西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。如白細胞降至3.0×109/L以下，則予G-CSF治療。

1.3 療效、不良反應及手術評價標準

新輔助化療組完成術前化療2周期后評價療效。腫瘤病灶基線以可測量病灶為準，采取CT或MRI判斷目標病灶，目標病灶根據病灶長徑大小和可準確重復測量性來選擇，通過RECIST方法判斷緩解標準，完全緩解（CR）：所有目標病灶消失；部分緩解（PR）：基線病灶長徑總和縮小≥30%；病灶進展（PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶；病灶穩定（SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。以CR+PR計算有效率（RR）。毒性評價根據NCICTCAE3.0標準，分為5級，Ⅰ：輕度不良反應；Ⅱ：中度不良反應；Ⅲ：嚴重不良反應；Ⅳ：威脅生命的或喪失能力的不良反應；Ⅴ：與不良反應相關的死亡。手術評價標準[2]：①理想手術：手術切除干凈，基本無肉眼殘留；②基本切除：手術切除腫瘤＞90%，殘留灶直徑＜1cm；③大部分切除：手術切除腫瘤＞75%，殘留灶＞1cm但＜2cm；④不滿意手術：手術切除腫瘤＜75%，殘留灶＞2cm。以①②為基本切凈，③④為未切凈。生存期從化療開始至死亡或末次隨訪時間。

1.4 療效及不良反應觀察方法

治療期間每周檢查并記錄淺表淋巴結變化情況、腹圍及婦檢情況，每周期化療前后查血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖，化療期間每3～5天復查血常規1次；首次化療前及每周期化療結束2周后予胸部平片或胸部CT檢查、腹部B超或增強CT檢查，盆腔增強CT檢查，必要時予全身骨掃描、頭顱MRI等檢查。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件包進行統計處理，兩組療效及不良反應比較采用秩和檢驗；生存率的計算采用K-M法，生存率比較采用log-rank檢驗。

2 結 果

2.1 新輔助化療近期療效評價及不良反應

經新輔助化療2～3周期后的38例患者，CR（無病理CR）7例，PR 20例，SD 11例，有效率RR（CR+PR）71.05%；從Ⅲc期降為Ⅱ期者7例、降為Ⅰ者6例、完全緩解5例，從Ⅳ期降為Ⅲ期者4例、降為Ⅱ期者2例、降為Ⅰ期者1例、完全緩解2例；無患者出現疾病進展。腹水明顯減少或消退（大量腹水減少4例、消退1例，中量腹水減少4例、消退2例），胸水明顯減少或消退（減少1例、消退4例），遠處轉移灶縮小或消失（肺轉移灶縮小2例、消退4例，肝轉移灶縮小1例、消退1例）。

不良反應均主要表現為消化道反應及骨髓抑制：Ⅲ～Ⅳ級消化道反應6例，Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制12例；經對癥處理后能耐受化療及手術，無Ⅴ級不良反應。

2.2 手術結果

新輔助化療組理想手術14例，基本切除17例，大部分切除4例，不滿意手術3例，手術基本切凈率81.58%（31/38）；先期手術組理想手術5例，基本切除16例，大部分切除9例，不滿意手術10例，手術基本切凈率52.50%（21/40），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。新輔助化療組及先期手術組所需手術時間分別為（135.82 ±31.67）min及（193.80±44.24）min；術中出血量分別為（371.52± 130.87）mL及（586.80±60.96）mL，兩組手術時間及出血量比較有統計學差異（P＜0.01），并發癥分別為4（10.53）及14（35.00）。重要臟器切除率減少（新輔助化療組乙狀結腸+闌尾切除1例、乙狀結腸切除1例、部分膀胱切除1例、右半結腸切除1例，對照組結腸切除3例、結腸切除+部分膀胱切除2例、闌尾切除2例），減少了術后并發癥（新輔助化療組腸梗阻2例、切口感染1例，腸瘺1例，無住院死亡；對照組切口感染3例、腸瘺5例、腸梗阻6例），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。

2.3 隨訪

隨訪至2012年2月，隨訪率100%，平均隨訪期54±4個月，中位生存時間：新輔助化療組35.6個月，先期手術組26.5個月，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。1年生存率分別為78.9%（30/38）和55.0%（22/40）（P＜0.05），3年生存率分別為36.8%（14/38）和22.5%（9/40）（P＜0.05），改善了患者預后，遠期生存率尚在進一步觀察中。

3 討 論

卵巢癌是目前診斷率低，病死率最高的婦科惡性腫瘤，超過了宮頸癌和子宮內膜癌所導致的女性死亡數之和[3]。2006年，美國大約有20 180例患者死于卵巢癌[4]。目前卵巢癌的標準治療方案是腫瘤細胞減滅術加術后鉑類為主的聯合化療，手術的目的是盡可能切除腫瘤灶，使殘余腫瘤灶最大直徑＜1cm，以實現滿意腫瘤細胞減滅術。由于缺少有效的早期篩查方法及卵巢解剖位置的隱匿，當患者出現明顯癥狀時，疾病多已處于晚期。僅有42%[1]的患者能在首次手術中達到滿意的腫瘤細胞減滅術。對于許多晚期卵巢癌患者來說，初次腫瘤細胞減滅術難以切除腫瘤灶，可能使患者失去行滿意腫瘤細胞減滅術的機會[5]。有研究指出最佳減滅率每增高10% ，患者中位生存時間增加1.9個月[6]。術后殘余腫瘤病灶的大小直接影響患者的生存率，大部分無法接受滿意腫瘤細胞減滅術的患者預后較差。如何提高這部分患者的生存率在國內外已有不少研究，為此，臨床研究者提出了新輔助化療結合間隔手術的概念。

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）治療晚期卵巢癌已有10余年歷史，是晚期卵巢癌的一種新的治療策略。新輔助化療（NACT）是指惡性腫瘤在行腫瘤細胞減滅術前給予的全身化療，也稱先期化療。包括兩種形式: ①通過活檢組織學證實為卵巢癌后給予幾個療程的化療，然后行間隔減瘤術;②已行腫瘤細胞減滅術，但手術未達到滿意的腫瘤細胞減滅術的標準，術后輔助化療幾個療程后再次手術[7]。晚期卵巢癌行新輔助化療的目的是通過術前有限療程的化療，縮小腫瘤負荷量，控制腹水，減輕原發病灶和（或）轉移病灶與其周圍組織的粘連，提高手術徹底性，改善患者的預后[8]。

順鉑是廣譜化療藥物，在細胞內低氯環境中迅速解離，以水合陽離子的形式與細胞內DNA結合形成鏈間、鏈內或蛋白質DNA交聯，從而破壞DNA的結構和功能。紫杉醇是從紅豆杉屬植物分離純化的天然抗癌藥，作用于細胞微管/微管蛋白系統，促進微管蛋白裝配成微管，但抑制微管的解聚，導致微管的排列異常，形成星狀體，使紡垂體失去正常功能，細胞分裂停止在G2期及M期，抑制癌細胞復制導致細胞死亡。兩藥的作用機制、作用部位不同，聯合使用兩藥，抗腫瘤作用可以加強和互補。目前紫杉醇是治療卵巢癌的一線化療藥物，與鉑類聯合應用已經成為晚期卵巢癌的標準化療方案。

在美國耶魯大學醫學院進行的卵巢癌新輔助化療研究結果證實，經卡鉑聯合紫杉醇化療后，80%患者可成功施行徹底的腫瘤細胞減滅術，無進展生存期（PFS）及總生存期（OS）分別為16個月及46個月[9]。Hou等[10]對晚期卵巢癌行新輔助化療者進行隨機回顧性分析，結果證實，新輔助化療組患者手術中失血量及術中輸血量明顯減少，手術時間及住院時間均縮短；生存期較未行新輔助化療而直接手術的患者生存期延長，特別是在卡鉑聯合紫杉醇組。有腹腔外轉移的Ⅳ期患者中，37例行卡鉑聯合紫杉醇化療，無進展生存期及總生存期分別為15個月和31個月。而26例行卡鉑聯合環磷酰胺化療，無進展生存期及總生存期分別為9個月和20個月。Onda等[11]報道的一組前瞻性結果：新輔助化療組3年生存率30.3%，常規手術組為25%。

據有關資料報道[12]，新輔助化療多為1～2療程，一般不超過3療程。新輔助化療1～2療程后成功進行最大限度腫瘤細胞減滅術者，術后繼續化療，共6～8個療程。對于3個以上療程化療仍未取得療效者，提示腫瘤對新輔助化療不敏感或有原發性耐藥，患者預后較差。

本組38例患者使用2～3療程術前TP方案（紫杉醇聯合順鉑）新輔助化療，有效率71.05%（27/38），降低晚期卵巢癌的分期，無患者出現疾病進展。提高了腫瘤手術基本切凈率，術中分離癌性粘連時出血減少，縮短了手術時間，減少了術后并發癥，與先期手術組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），均順利完成減瘤術。中位生存期35.6個月，1年生存率78.9%（30/38），3年生存率36.8%（14/38），均明顯優于先期手術組（P＜0.05），改善了患者預后。

綜上所述，筆者推薦對那些臨床或影像學檢查認為初次減瘤術獲得“無殘存腫瘤”可能性很小的晚期卵巢癌患者，結合患者的具體情況進行有計劃的TP方案新輔助化療，縮小腫瘤體積，減輕周圍組織粘連，以提高腫瘤細胞減滅術的成功率，延長患者的生存時間，提高生存率，改善預后。

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Observation of TP Scheme Neoadjuvant Chemotherapy’s Curative Effect on 38 Patients with Advanced Ovarian Cancer

HU Zhang-hua1, ZHANG Ru2, DU Chi3
（1 Neijiang First People’s Hospital, Neijiang 641000, China; 2 Jianyang First People’s Hospital, Jianyang 641400, China; 3 Neijiang Second People’s Hospital, Neijiang 641000, China）

Objective To observe the clinical significance of neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer. Method 78 patients with advanced ovarian cancer, divided into the neoadjuvant chemotherapy group（group A 38cases）and the advanced operation group（group B40 cases）.The neoadjuvant chemotherapy group was given a TP scheme（paclitaxel in conjunction with cisplatin）,with 1to 3 cycles of chemotherapy,and then

cytoreductive surgery,post-op this group continued this program of chemotherapy for 4～6 cycles; the advanced operation group only used the same program of chemotherapy for 6～8 cycles after receiving cytoreductive surgery, in order to evaluate the clinical curative effect of neoadjuvant chemotherapy. Results The efficiency rate of neoadjuvant chemotherapy after 2 to 3 cycles was 71.05%,no patients experienced any disease progression. The initial incision length of the operation（for Group A）is reduced by 81.58%,compared to the advanced operation group（P＜0.01）,this is statistically significant. Neoadjuvant chemotherapy shortened the surgery time,decreased blood loss volume,and has fewer postoperative complications（P＜0.01）;the median survival rate is 33.6 months, 1-year survival rate is 79.8% （30/38 patients）, a 3-year survival rate 36.8%（14/38 patients）, this is significantly better than the advanced operation group（P＜0.05）Conclusion TP scheme neoadjuvant chemotherapy for 2～3 cycles can reduce advanced ovarian cancer’s staging, enhance the operation precision rate,improve the prognosis for patients, can be used in the clinical practice

R737.31

B

1671-8194（2013）01-0047-03