腦脊液置換加鞘內注射地塞米松治療蛛網膜下腔出血致頭痛的療效觀察

周心宇 靳喜順

（靈臺縣醫院內三科，甘肅 靈臺 744400）

腦脊液置換加鞘內注射地塞米松治療蛛網膜下腔出血致頭痛的療效觀察

周心宇 靳喜順

（靈臺縣醫院內三科，甘肅 靈臺 744400）

目的 觀察腦脊液置換加鞘內注射地塞米松對蛛網膜下腔出血（SAH）致頭痛的臨床治療效果。方法 對36例蛛網膜下腔出血患者隨機分成治療組和對照組。兩組均常規給予脫水降顱壓、止血、鈣通道拮抗劑、預防感染、止痛鎮靜等對癥治療，并絕對臥床休息4周以上，治療組在上述治療基礎上采用腦脊液置換加鞘內注射地塞米松療法。結果 治療組總有效率為94.5%，對照組總有效率為72.2%，治療組總有效率高于對照組。經統計學分析，治療組與對照組療效有顯著差異性（P＜0.01）。結論 腦脊液置換加鞘內注射地塞米松治療蛛網膜下腔出血具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發癥及提高治愈率等優點，且無不良反應，方法簡便、經濟，是一種安全有效、簡單易行的治療方法，適于基層醫院應用。

腦脊液置換；鞘內注射地塞米松；蛛網膜下腔出血

蛛網膜下腔出血（SAH）是常見出血性腦血管病之一，具有起病急、癥狀重、病死率高、致殘率低等特點，臨床治療價值大。以前本科采用的是常規給予脫水降顱壓、止血、鈣拮抗劑、預防感染等治療，由于不能盡快清除蛛網膜下腔的積血，不但癥狀緩解慢、住院時間長、療效差，而且并發癥及后遺癥較多。但近三年來本科觀察了36例蛛網膜下腔出血患者，在常規內科治療的同時，腦脊液置換加鞘內注射地塞米松治療，取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年12月至2011年12月選取我科確診為蛛網膜下腔出血住院患者36例。其中18例采用腦脊液置換加鞘內注射地塞米松療法。全部病例均符合1986年中華醫學會第二次全國腦血管病學術會議修訂的關于SAH診斷標準，對于臨床確診的36例SAH患者，采用按入院順序號隨機分組的方法（順序號雙號者為治療組，單號為對照組）。36例患者入院后行頭顱CT及腰穿等檢查，腰穿腦脊液均呈均勻一致血性，且顱內壓均增高，34例在2.5～2.94KPa，2例高達3.14KPa。治療組18例，在發病后0～3d入院，其中男性11例，女性7例，年齡33～68歲，平均年齡48歲。其中自發性出血16例，繼發性2例（腦出血破入腦室及蛛網膜下腔）。入院時18例均有突發劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、Kernig征（+）、Brudzinski征（+）。其中程度不同的意識障礙5例（嗜睡3例，淺昏迷2例），偏癱2例，Babinski征（+）5例，血壓增高者6例。對照組18例，均在發病后0～4d入院。其中男性10例，女性8例；年齡25～71歲，平均年齡46歲。其中自發性出血14例，繼發性出血4例。18例入院后均有突發劇烈頭痛，嘔吐，頸項強直，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。不同程度的意識障礙3例（嗜睡2例，淺昏迷1例），Babinski征（+）6例。血壓增高者8例。兩組患者兩組患者出血范圍、出血部位、治療時機均無顯著差異（P＞0.05）。

表1 治療組與對照組癥狀、體征完全緩解所需要時間對照表

表2 治療組與對照組療效比較

1.2 治療方法

兩組患者入院后，均常規給予脫水降顱壓、止血、鈣拮抗劑、預防感染、止痛鎮靜治療，并絕對臥床休息4周以上。治療組在上述治療基礎上，均采用腦脊液置換加鞘內注射地塞米松療法（術前必須向家屬談明病情轉歸并簽訂知情同意書，以防醫療糾紛發生）。具體方法是：腰穿前半小時給予20%甘露醇125mL，快速靜滴。在嚴格無菌操作條件下，行腰穿術。腰穿成功后測腦脊液（CSF）壓力，隨后緩慢（2min以上）放出CSF5～10mL，然后向椎管內緩慢注入接近體溫的生理鹽水（NS）5～10mL，5～10min后重復上述操作2～3次，置換CSF總量20～30mL，最后一次注入NS5mL加地塞米松10mg（2mL），使放CSF的量大于注入NS的量，去枕平臥6h，依病情確定置換間隔時間、數量及次數。每3d一次，作1～4次。治療期間，患者保持大便通暢，防止劇烈咳嗽，解除精神緊張。

1.3 觀察指標

記錄二組患者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征的持續時間及例數。治療期間詳細記錄甘露醇應用總量，并觀察再出血、腦水腫、腦血管痙攣等并發癥發生情況。

1.4 療效判定

①顯效：頭痛、嘔吐在一周內完全緩解，腦膜刺激征在10d內轉陰性；腦脊液外觀在10d內轉清亮；顱內壓在10d內恢復正常；無并發癥。②有效：頭痛、嘔吐在1～2周以內緩解，腦膜刺激征在11～15d內轉陰性；腦脊液外觀在11～15d內轉清亮；顱內壓在15d內恢復正常；并發癥基本控制。③無效：頭痛、嘔吐在2周以后緩解，腦膜刺激征在15d以后轉陰性；腦脊液外觀在15d后轉清亮；顱內壓在15d后恢復正常；有嚴重的并發癥。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 治療組與對照組癥狀體征完全緩解所需要時間有明顯差異，（P＜0.01）見表1。

2.2 兩組總療效比較見表2

2.3 18例治療組甘露醇應用總量為：19134g，平均量為1063g；18例對照組甘露醇應用總量為35139g，平均量為1952g。可見，治療組與對照組比較，治療組癥狀體征緩解所需時間、腦脊液改變恢復時間、甘露醇應用的平均劑量及并發癥發生率均較對照組明顯減少，兩組治療效果經t檢驗，差別有顯著統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

蛛網膜下腔出血（SAH）為臨床常見的腦血管病，多見于中青年，約占急性腦卒中的10%，占出血性腦血管病的20%，該病起病急驟，并發癥多，病死率高，但致殘率低。蛛網膜下腔出血（SAH）后血液流入蛛網膜下腔時，血液直接刺激腦脊髓膜，產生腦膜刺激征[1]。同時，血液釋放的血管活性物質如：氧合血紅蛋白、5-羥色胺、兒茶酚胺等刺激血管和腦膜，致使40%～80%的患者并發遲發型腦血管痙攣（DVCS）和蛛網膜顆粒粘連，嚴重者發生腦梗塞正常顱壓腦積水[2]。并且多在發病3d后發生，1周達高峰，通常可持續1～4周。SAH后血液在顱底或腦室發生凝固，造成CSF回流受阻；紅細胞分解產物血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒，封閉了蛛網膜絨毛，使CSF回流受阻進一步加重，導致30%～70%的患者早期出現腦積水及腦室擴張，血凝塊和血液刺激腦膜分泌大量滲出液，加重腦積水。因而早期最大限度地清除血性腦脊液，成為防治SAH后DCVS及正常顱壓腦積水，從而減少并發癥，提高SAH治療率的關鍵[3]。腦脊液置換在發病后1～4d效果最佳，超過4d置換仍有效。而常規的治療方法不能清除腦室和蛛網膜下腔積血，只能依靠其自然吸收，因而臨床癥狀緩解慢，并發癥多，病死率高。因而提高SAH的治療水平，具有極高的臨床意義和社會價值。腦脊液置換加鞘內注射地塞米松有如下作用及優點：①減少CSF總量，迅速降低顱內壓，緩解臨床癥狀。②促使腦室內積血下流，起腦室引流作用，從而改善CSF循環。③早期清除積血及血管活性物質（氧合血紅蛋白、兒茶酚胺、5-羥色胺等），可減輕對腦膜的刺激，防止或減輕DCVS及正常顱壓腦積水。另外，緩解頭痛癥狀比甘露醇強，且維持時間長達24～36h。④注入生理鹽水，既可使顱內壓保持相對穩定，從而預防腦疝及再出血，又能稀釋血性CSF，并減少不良反應。⑤注入地塞米松，可抗炎、減少滲出、對抗氧自由基，防止蛛網膜粘連，減輕腦水腫[4]。⑥脫水劑使用時間減少，避免了甘露醇應用時間過長導致腎功能損害。此外，腦脊液置換治療應注意：①若患者有顱內高壓征象，穿刺前應靜滴甘露醇，以免引發腦疝。②必須堅持分節置換的原則：每一節置換5～10mL左右CSF，而非將總量一次性置換完。放CSF時，切忌放液速度過快及一次性放液過多，以免出現腦疝。③若顱內壓恢復正常或偏低時，則不宜再行置換。④因為腦脊液置換術不能減少再出血的發生率，故對有再出血可能者，應盡快進行病因治療。⑤必須嚴格無菌操作，以避免顱內感染等并發癥發生。我院近3年來觀察了36例蛛網膜下腔出血患者，在常規內科治療的同時，腦脊液置換加鞘內注射地塞米松治療，取得了滿意的效果。經過我們臨床觀察，治療組18例患者14例達到顯著療效，3例有效，1例無效，總有效率為94.5%。對照組：18例：顯效4例，有效9例，無效4例，總有效率為72.2%，治療組與對照組住院患者相比有顯著差異（P＜0.01）。綜上所述，腦脊液置換加鞘內注射地塞米松治療蛛網膜下腔出血，具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發癥及提高治愈率的優點。是一種簡單易行、安全的好辦法，便于在基層醫院推廣應用。

[1] 王新德.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經精神科雜志,1988,21(1):60.

[2] 賈建平.神經病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2010:192.

[3] 楊明山.神經科急癥診斷治療學[M].湖北:湖北科學技術出版社,1995.

[4] 方圻.現代內科學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:3565.

R743.35

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1671-8194（2013）01-0149-03