DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折術后局部骨丟失的比較

金黨印吳 斗*

（1 山西醫科大學研究生學院，山西 太原 030001；2 山西醫學科學院，山西大醫院，山西 太原 030001）

DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折術后局部骨丟失的比較

金黨印1吳 斗2*

（1 山西醫科大學研究生學院，山西 太原 030001；2 山西醫學科學院，山西大醫院，山西 太原 030001）

目的 比較 DHS 與 PFNA 治療股骨轉子間骨折術后局部骨丟失。方法 47 例股骨轉子間骨折的患者中，21 例使用 DHS 內固定，26例使用 PFNA 內固定，分別測量術后 3d、1 年時患側髖關節的骨密度值，計算骨密度的改變值，進行統計學分析。結果 PFNA 組術后局部骨密度的減小值小于 DHS 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。結論 PFNA 術后局部骨丟失小于 DHS 術，更適合合并有骨質疏松的患者。

股骨轉子間骨折；骨質疏松；DHS；PFNA

股骨轉之間骨折（Intertrochanteric fracture）是指股骨頸基底至小轉子水平之間的骨折。多見于老年人，隨著我國社會人口老齡化進程的加快，股骨轉子間骨折的發病率逐年上升。治療該骨折的手術方法及內固定物種類多種多樣，其中動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓內釘-螺旋刀片（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是我院常選用的兩種內固定材料。現就該兩種內固定物治療股骨轉子間骨折術后局部骨質丟失作一比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據病例納入標準：①新發生的轉子間骨折；②無引起骨質疏松的內科疾病；③年齡不小于50周歲；④若為女性患者需絕經；⑤術中及術后無重大并發癥發生，在適當的時間內可下地活動者；⑥為單一轉子間骨折者。收集我院2009年8月至2011年8月采用DHS及PFNA兩種不同內固定材料治療的股骨轉子間骨折患者52例，其中男性22例、女性30例；年齡51～90歲、平均70.1歲；骨折類型參照Evans股骨轉子間骨折分型標準：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。接受DHS治療（A組）23例，接受PFNA治療（B組）29例，兩組患者的性別、年齡差異無統計學意義。

1.2 治療方法

所有患者均給以規范藥物抗骨質疏松治療，鈣劑+活性維生素D+一種骨吸收抑制劑（骨折6周內不用二磷酸鹽類藥物），即，葡萄糖酸鈣片，1.0g口服，一日三次；阿法骨化醇軟膠囊，0.5μg口服，一日一次；骨折6周及6周內給以鮭魚降鈣素噴鼻劑，20μg噴鼻，一日一次，6周后給以阿倫膦酸鈉片，每日早餐前至少30min空腹用200mL溫開水送服，一次10mg，一日一次，其中阿倫膦酸鈉片連續應用8個月間斷2.5個月，間斷期間給以鮭魚降鈣素噴鼻劑。完善術前檢查，傷后2～5d內手術，手術于一般手術床或骨科專用牽引床上進行，術中G臂機透視監控骨折復位。患者取平臥位，DHS組選用髖外側入路，顯露股骨大轉子及股骨上端，牽引復位，置入DHS；PFNA組選用股骨大轉子近端入路，鈍性分離臀中肌觸及股骨大轉子頂點區域，置入PFNA。術后第1天開始進行股四頭肌收縮鍛煉，5d扶拐下地不負重活動；3～10周部分負重活動。骨折愈合后完全負重，以X線片顯示骨折線完全消失，承受應力無疼痛，患肢能負重為骨折愈合標準[1]。

1.3 數據收集與處理

取患側股骨頸區骨密度改變值為評價指標，分別測量術后3d、1年時患側髖關節的骨密度值，計算患側股骨頸區骨密度改變值=術后3d時的骨密度值-術后1年時骨密度值。

2 結 果

52例病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均14.3個月，因未能堅持藥物抗骨質疏松治療5例未入選，A組2例，B組3例。對所有入選患者股骨頸區骨密度的改變值進行組間統計，所有數據通過SPSS13.0軟件分析（t檢驗），見表1。PFNA組在術后骨丟失小于DHS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術后骨密度該變值的比較（χ—±s）

3 討 論

股骨轉子間骨折：是指股骨頸基底至小轉子水平之間的骨折，又稱粗隆間骨折。多見于有骨質疏松的老年人，常有行走時不慎摔倒或從床上摔下等非暴力外傷引起。高齡患者長期臥床，并發癥多，病死率為15%～20%[2]，現多主張手術治療，常用的內固定物可以分為髓外和髓內兩類。

DHS為隨外固定系統，1955年應用于臨床，該系統將股骨頭承受的應力分解為軸向壓應力和與之垂直的應力，使兩骨折端靠攏，產生靜力加壓，對順轉子間骨折可有動力加壓。但由于其為偏心固定，不通過股骨距傳遞應力，容易產生內固定物松動、折斷。應用DHS內固定治療的患者，中度骨質疏松者，有27.3%的患者出現頭切割現象；而重度骨質疏松患者均可出現不同程度的松動與切割[3]。同時DHS手術創傷大，抗旋轉作用較差。故對于不穩定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并有骨質疏松者應慎用DHS內固定[4]。

PFNA為髓內固定系統，由AO/ASIF對股骨近端加鎖髓內釘（PFN）改進而來，從2005年在亞洲開始應用，近年越來越受到骨科醫師的認可。PFNA保留了PFN的諸多優點如力臂短、彎矩小、滑動加壓，具有相同的生物力學等，并進一步在具體設計上有所創新。其突出的優點為用螺旋刀片鎖定取代了PFN的2枚螺釘固定。其螺旋刀片為直接擊入，將釘道的松質骨擠壓到刀片的周圍，而非先鉆孔的傳統方式，這樣就保留了鉆孔丟失的骨質，提高了釘道周圍骨的密度，增大了螺旋刀片的錨合力。通過鎖定刀片，使之成為一整體，并且螺旋刀片釘道橫截面為四邊形，而非常見的圓形，這樣就使之具有良好的防旋轉及防退釘能力。PFNA相對于DHS具有固定力臂短、間距小，作用于骨折端的壓應力及張應力相應減少，局部加壓作用更直接，更接近生物力學，可以早期康復鍛煉及負重，可采取閉合復位固定，創傷小、出血少、手術時間短，尤其適用于老年骨質疏松患者[5]。

總之，骨質疏松在股骨轉子間骨折的病因、術式的選擇、術后的康復及骨折愈合內固定物取出后再骨折等方面具有重要的影響，反過來，骨折后長期臥床可進一步促進骨質疏松的發生，因此預防或治療骨質疏松對轉子間骨折的患者具有更為重要的意義。選用哪一種術式及內固定類型可降低術后骨質疏松的發生率是臨床一直關注的課題，就DHS及PFNA而言：①術中DHS為先鉆孔的傳統方式，就不可避免的丟失孔道的骨質，而PFNA的螺旋刀片為直接擊入，保留了孔道的骨質；②因PFNA有精確的定位裝置，可閉合復位，置入內固定物，手術創傷較DHS小，對局部的血運破壞小；③PFNA為髓內固定，較DHS更接近生物力學，對術后局部應力傳導影響小；④PFNA較DHS力臂短，固定牢固，可允許患者較早的下床功能鍛煉。以上四點都支持PFNA能更好的預防術后骨質疏松的發生。本研究，通過測量術后髖關節的骨密度，計算骨密度的減少值，比較DHS及PFNA術后骨丟失，差異有統計學意義。因此筆者認為，PFNA內固定術后局部骨質丟失小于DHS內固定，更適合于合并有骨質疏松的患者。

[1] 唐佩福,姚琦,黃鵬,等.股骨近端髓內釘- 螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(7):622-624.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2005:337-719.

[3] 張權,黃煌淵,夏軍,等.老年股骨轉子間骨折骨質量X線評價與骨折愈合關系分析[J].中華創傷骨科雜志,2005,7(4) : 322-324.

[4] 邱貴興,魁克戎.骨科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005: 317-320.

[5] 謝志云,王小勇,陳靜,等.DHS、PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效評價[J].中國殘傷醫學,2010,18(4):14-15.

The Comparison of DHS and PFNA Treatment for Intertrochanteric Fracture between Postoperative Local Bone Loss

JIN Dang-yin1, WU Dou2*
(1 Department of Postgraduates, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2 Shanxi Dayi Hospital, Shanxi Academy of Medical Sciences, Taiyuan 030001, China)

ObjectiveTo compare the DHS and PFNA treatment for intertrochanteric fracture between local bone loss.Methods47 cases of intertrochanteric fracture, 21 patients was treated with DHS operation, while 26 cases with PFNA, measured the suffer from side postoperative 3 days and 1 year mineral density value, calculated the change of bone mineral density value, carried on the statistical analysis.ResultsPFNA group postoperatively, there was local bone mineral density decrease value less than DHS group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionPFNA group postoperative local bone loss less than DHS group, the more suitable for patients with osteoporosis.

Intertrochanteric fracture; Osteoporosis; DHS; PFNA

R683.42

：B

：1671-8194（2013）06-0007-02

*通訊作者：E-mail：douwu0656@163.com