重型顱腦損傷術后腦梗死的早期診斷與防治

羅忠平 林云東 黃 斌 鄧人富 李孝生 歐陽兆書

（湘南學院附屬醫院神經外科，湖南 郴州 423000）

重型顱腦損傷術后腦梗死的早期診斷與防治

羅忠平 林云東 黃 斌 鄧人富 李孝生 歐陽兆書

（湘南學院附屬醫院神經外科，湖南 郴州 423000）

目的 分析重型顱腦損傷術后腦梗死的臨床診斷方法及防治效果。方法 對本院 2007 年 1 月至 2012 年 1 月間收治的 49 例重型顱腦損傷術后腦梗死患者均行 CT 掃描和影像學檢查復查頭顱進行早期診斷，對 29 例梗死灶直徑 5mm～4cm 的患者行保守治療，20 例梗死灶直徑 4～6cm 的患者行手術治療，患者出院 6 個月后進行 GOS 預后評分。結果 手術治療組患者出院后 6 個月 GOS 預后評分結果較好，兩種療法患者的評分無顯著差異。結論 重型顱腦損傷術后腦梗死患者的早期診斷非常重要，確診后應依據診斷的腦梗死情況選取合適的治療手段。

重型顱腦損傷；術后腦梗死；早期診斷；防治

重型顱腦損傷患者極易再發腦梗死，臨床表現主要有意識障礙加 重、失語、視力視野障礙等神經系統體征。對于術后出現此類癥狀患者要立即行頭顱CT檢查和進一步的影像學檢查，預防腦梗死或實現腦梗死的早期診斷，根據診斷結果進行保守治療或者手術治療[1]。本院2007年1月至2012年1月間共收治重型顱腦損傷術后腦梗死患者49例，均通過CT檢查和進一步的影像學檢查診斷，根據診斷結果，29例行保守治療，20例行手術治療，現將患者早期診斷及具體治療等情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2007年1月至2012年1月間收治的重型顱腦損傷術后腦梗死患者49例列為觀察對象，所有患者均有腦挫裂傷灶、血腫、中線結構偏移等表現，第三腦室、鞍上池等均有不同程度閉塞，均未見腦實質內大片低密度影，顱腦損傷手術方式均為單側或雙側顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術[2]。49例患者中男31例，女18例；年齡16～63歲，平均（33.52±6.47）歲，車禍傷27例，墜落傷18例，打擊傷4例；傷后就診時間為0.5～6h，平均（1.76±0.75）h；雙側瞳孔散大17例，單側瞳孔散大25例，雙側瞳孔正常7例。

1.2 方法

1.2.1 入院后處理

患者入院后均行CT檢查，診斷為額顳硬膜外血腫21例，額顳頂硬膜下血腫15例，腦內血腫10例，額顳腦挫裂傷3例，且檢查結果顯示均無腦梗死表現。49例患者均行開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術[2]，術后常規進行脫水、抗感染、止血以及營養腦細胞等綜合治療。

1.2.2 早期診斷

49例患者經手術和藥物治療后病情都有不同程度的好轉或趨于穩定，腦梗死發生于術后12h～10d，其中12h～5d出現19例，6～10d出現30例，平均（34.51±3.22）h。CT檢查及進一步的影像學檢查結果顯示大片低密度邊界不清，形態不規則的區域，伴隨腦組織受壓，也有僅表現為局部的腦溝回變淺[3]。臨床表現為失語（21例）、意識障礙加重（15例）、呼吸功能紊亂（16例）、單側肢體癱瘓或者原癱瘓加重（12例）、視力下降（16例）。梗死灶直徑為5mm～6cm，其中直徑5mm～4cm者29例，4～6cm者20例。其中，單發型梗死灶31例，多發型梗死灶18例。

1.2.3 治療方法

對29例梗死灶直徑5mm～4cm的患者采取非手術方法保守治療。擴容，根據血壓和中心靜脈壓的情況，給予足夠的靜脈補液；擴血管，靜脈注射尼莫地平或者鹽酸法舒地爾；脫水：顱內壓有增高者酌情給予甘露醇、速尿和甘油果糖；抗感染：酌情應用抗生素；營養神經，給予維生素B族、納洛酮以及胞二磷膽堿等營養神經藥物[4]；高壓氧治療，病情穩定后予高壓氧治療，1h/次，1次/d。

對20例梗死灶直徑為4～6 cm的患者擴大原有骨窗，再次行去大骨瓣減壓術。術后給予功能鍛煉、針灸、按摩以及理療等康復治療。

1.3 觀察指標

患者出院6個月后進行GOS預后評分，分析評分情況。其中，良好/中殘：GOS評分為6～7分；重殘/植物生存：GOS評分為4～5分；死亡：GOS評分為3分。

1.4 統計學方法

運用SPSS13.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，顯著性水平α設定為0.05。

2 結 果

患者6個月后的預后評分結果較好，總病死率僅為16.33%（8/49）。29例保守治療患者中良好/中殘18例，重殘/植物生存8例，死亡3例，手術治療20例患者中良好/中殘9例，重殘/植物生存6例，死亡5例，兩組患者差異并無統計學意義，P＞0.05。具體數據見表1。

表1 患者GOS評分情況表（n）

3 討 論

重型顱腦損傷患者術后極易繼發腦梗死，腦梗死一旦形成，最重要的是在窗內治療時間內保證缺血半暗帶血流灌注的及時恢復，因此對其進行早期診斷，爭取更多治療時間極為重要。術后繼發腦梗死常見的指征有：患者術后意識障礙等病情改善后又突然加重、出現失語、視力視野的障礙、眩暈、吞咽困難等新的神經系統體征等[5]。對于有上述情況發生的患者要立即行頭顱的CT復查和進一步的影像學檢查，準確、可靠的診斷早期腦梗死。

重型顱腦損傷術后繼發腦梗死難以避免，其防治應該從手術操作和圍手術期的處理等早期環節入手，積極預防，從一定程度上減少其發生的可能性，根據多年術后腦梗死預防的臨床實踐經驗，總結為：手術時減壓骨窗要足夠大；盡量保護術野內的腦血管；術中要保持正常水平的血壓和中心靜脈壓；關顱前要用生理鹽水沖洗干凈硬膜下血液；盡量避免使用脫水劑；圍手術期要給予足夠的靜脈補液；一旦有腦梗死征象，要盡早行CT或進一步的影像學檢查，早期明確診斷[6]。

治療方面，要應根據腦梗死的具體情況選擇保守治療或手術治療，對于小面積梗死患者采取保守治療，主要包括擴容、擴血管、脫水、抗感染以及營養神經等，通過保持足夠的有效循環血量，維持血壓與中心靜脈壓的正常水平，增加細胞內氧的攝入，減少腦細胞的變性壞死。對于大面積腦梗死患者要擴大原有骨窗，再次進行大骨瓣減壓術[7]。

本研究中，29例梗死灶直徑＜4cm的患者行保守治療，20例梗死灶直徑＞4cm的患者行手術治療。術后6個月隨訪結果較好，總病死率僅為16.33%（8/49）。29例保守治療患者中良好/中殘18例，重殘/植物生存8例，死亡3例，手術治療20例患者中良好/中殘9例，重殘/植物生存6例，死亡5例，兩種療法數據差異并無統計學意義，P＞0.05。實踐證明，對重型顱腦損傷術后腦梗死患者進行早期診斷非常重要，確診要依據診斷所獲數據選取具體的治療手段。

[1] 郭建杰,蔣金泉,沈禮芹,等.重型顱腦損傷術后大面積腦梗死的臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2011,16(9):294-295.

[2] 陳曉,張發云,李燁,等.重型顱腦損傷術后腦梗死的早期診斷及防治[J].浙江創傷外科,2009,14(6):1210-1211.

[3] 李東波,宋錦寧,李小民.急性重型顱腦損傷術后腦梗死的早期診斷及防治[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7(3):27-28.

[4] 劉東華,路寧,王學榮.重型顱腦損傷術后遲發腦梗死33例臨床分析[J].寧夏醫學雜志,2009,31(12):380-381.

[5] 宋洋,崔益鈿,萬青,等.高血壓腦出血術后腦梗死的防治[J].國際外科學雜志,2010,37(10):69-69.

[6] 高建國,洪海昧,陳躍秦.重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死的臨床分析[J].醫學信息(內·外科版),2009,22(11):1048-l049.

[7] 戴備強,蔣小杰,王小正.重型顱腦損傷后大面積腦梗死49例診治分析[J].浙江醫學,2008,30(7):496-497.

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：1671-8194（2013）06-0077-02