標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷56例臨床分析

謝開俊

(辰溪縣人民醫院神經外科，湖南 懷化 419512)

標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷56例臨床分析

謝開俊

(辰溪縣人民醫院神經外科，湖南 懷化 419512)

目的 探討標準大骨瓣開顱減壓術在救治重型顱腦損傷中的臨床應用價值。方法 將 112 例重型顱腦損傷患者隨機分為觀察組和對照組各 56 例，觀察組采用標準大骨瓣開顱減壓術治療，對照組采用常規骨瓣開顱術治療，比較兩組的臨床療效。結果 觀察組術后 GCS評分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著性差異（P＜ 0.05）；觀察組總生存率 82.14%，對照組總生存率 51.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜ 0.05）。結論 標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷可使腦組織得到充分減壓，從而明顯改善患者的預后，提高患者的生存質量，值得臨床推廣。

顱腦損傷；重型；標準大骨瓣減壓術

重型顱腦損傷是神經外科的一種常見疾病，其病死率一直保持在30%～50%[1]，是目前所有創傷性疾病中病死率最高的病患。難以控制的嚴重腦水腫和惡性顱內高壓是導致其病死率居高不下的主要原因。有研究顯示，標準大骨瓣減壓術具有減壓充分、止血方便、有利于腦疝復位的優點，能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的死殘率[2]。2008年1月至2011年12月，我院采用標準大骨瓣開顱減壓術搶救重型顱腦損傷患者56例，效果滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共112例，男81例，女31例，年齡14～73歲，平均36歲，傷后至入院時間0.5～6h，平均3h；致傷原因：交通事故67例，高處墜落35例，打砸傷10例；著力點：枕部44例，額部28例，顳部24例，頂部16例；入院時均呈昏迷狀態，其中瞳孔一側散大38例，雙側散大54例，正常20例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：6～8分者60例，3～5分者52例。頭顱CT掃描顯示，廣泛性單側額顳葉挫裂傷49例，單側額顳頂葉挫裂50例，雙側額葉挫裂傷13例，同時伴有腦內血腫和（或）硬膜下血腫者99例；中線結構移位1.0～2.0cm者63例，＞2.0cm者49例。將患者隨機分為觀察組和對照組各56例，兩組患者的年齡、性別、出血部位、GCS評分及中線結構移位等一般性資料經統計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻下施行手術。觀察組采用標準大骨瓣開顱減壓術：采用外傷標準大骨瓣半弧型切口[3]，切口范圍：前至額部發際，后至頂結節后方3cm，距同側中線2cm。減壓骨窗面積約12cm× 15cm，在保證腦膜中動脈完整的前提下，緩慢放出部分血性液，并常規咬除蝶骨返折部及額顳底側骨板，骨窗下緣盡可能平前顱窩底及中顱窩底，以顯露前顱窩底、中顱窩底、額葉、顳葉、頂葉，清除硬膜外血腫和硬膜下血腫，清除額葉、顳葉、頂葉的挫裂傷壞死腦組織以及顱內血腫，進行徹底止血。對照組采用常規骨瓣手術治療：根據CT掃描所示創傷部位及血腫面積分別選擇額顳瓣、顳頂瓣或額瓣進行開顱減壓，骨窗底部高于耳廓上方，骨窗面積約為6cm×8cm，弧形剪開硬腦膜后清除血腫并行壞死腦組織切除減壓。兩組術后均常規放置硬膜下引流管，給予消炎，止血、脫水降顱內壓、營養神經藥物支持和改善微循環，必要時行亞低溫等綜合治療。

1.3 觀察指標

觀察所有患者術后1周內的GCS、顱內壓（ICP）、腦水腫、中線移位情況。并于傷后3個月按照GOS預后評分標準[4]評定患者的預后。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS12.0軟件包處理，計量資料以均值±標準差（χ—±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組術后GCS評分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組GOS預后評分良好或中殘25例（GOS4～5分），重殘或植物生存狀態21例（GOS2～3分），死亡10例，總生存率82.14%，對照組GOS預后評分良好或中殘12例（GOS4～5分），重殘或植物生存狀態17例（GOS2～3分），死亡27例，總生存率51.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表l 兩組患者術后各項觀察指標比較[（χ—±s），n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷患者死亡的主要原因是在于損傷后的血腫形成、腦水腫、腦腫脹所導致的惡性顱內高壓[6]，其有效的救治措施就是通過手術進行充分的內外減壓，以迅速改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害[5]。本研究中，觀察組術后GCS評分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組總生存率82.14%，對照組總生存率51.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結果說明，標準大骨瓣開顱術的臨床效果優于傳統開顱手術。這主要是因為：標準大骨瓣開顱術骨窗范圍大，可充分顯露額葉、顳葉、頂葉等受損部位。由于從顳葉底面減壓，骨窗位置低，能去除額、顳、頂硬膜外、硬膜下以及腦內血腫，清除壞死失活的腦組織，減壓充分，能促進血液回流和腦脊液引流通暢，改善腦組織的血氧供應，減輕了腦組織缺血性損害。而且減壓后易使顳葉鉤回疝自行復位，恢復其生理及解剖結構，避免了腦組織由減壓窗疝出、嵌頓、壞死現象，減輕了急性腦膨出，從而有效地保護了腦功能，為后期顱骨修補創造了有利條件。

在行標準大骨瓣開顱術時需要注意以下幾點：①術前時間的長短與患者的預后有直接關系，及時的手術減壓是提高療效、決定預后的關鍵，由于腦疝后不可逆性腦干損害的時限為3h，因此，手術時機應選擇在腦疝后3h內進行，而且在其1h內手術效果最佳，在術前準備的同時，可使用20%甘露醇250mL快速靜脈滴注以緩解顱內高壓，并可防止因顱內外壓力差過大所造成的腦組織損害。②懸吊硬膜于骨窗緣，防止同側遲發性硬膜外血腫，減少術中腦膨出的機會。③為使側裂血管充分減壓，應將蝶骨嵴位置咬除至較低狀態。④如需減張修補硬膜，應保留足夠的預留空間，否則，隨著腦組織的復位及腦水腫的加劇，可因硬膜縫合過緊而起不到減壓作用，導致中線結構復位緩慢甚至引起惡性腦腫脹的發生。⑤對于術前昏迷且GCS≤7分的患者，即使術后腦壓不高，仍需去除骨瓣以防術后發生腦水腫和遲發性水腫。

綜上所述，標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷可使腦組織得到充分減壓，從而明顯改善患者的預后，提高患者的生存質量，值得臨床推廣。

[1] 王忠誠.加強顱腦外傷臨床基礎研究提倡規范化治療[J].中華神經外科雜志,2001,17(2):133.

[2] 許進昌.標準大骨瓣開顱術救治重型顱腦損傷80例療效分析[J].海南醫學院學報,2010,16(8):1013-1015.

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床常用顱腦外傷標準大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14(6):381-383.

[4]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:381.

[5] 陳啟康,黃繼輝,蔡厚洪,等.標準大骨瓣開顱術治療合并腦疝形成的外傷性顱內血腫[J].中華神經醫學雜志,2003,2(6):447-48.

[6]Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head.In:Yonmans JR.eds.Neurological Surgery[M].Philadephia:Saunders,1990:2194-229.

R651.1+5

：B

：1671-8194（2013）06-0085-02