嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較

李伶芳徐公元

（1 中山市坦洲醫(yī)院，廣東 中山 528467；2 南海區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528200）

嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較

李伶芳1徐公元2

（1 中山市坦洲醫(yī)院，廣東 中山 528467；2 南海區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528200）

目的 比較嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，探索術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥技術(shù)。方法 70 例 ASA Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)擇期下腹部或下肢手術(shù)患者。全部病例均無(wú)局麻藥、阿片藥過(guò)敏史及無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。按椎管內(nèi)嗎啡不同給藥方法分為單次嗎啡硬膜外注入組（Ⅰ組）和硬膜外自控鎮(zhèn)痛組 PCEA（Ⅱ組），Ⅰ組硬外管注入 0.25% 羅哌卡因加嗎啡 2mg 共 8mL，Ⅱ組以負(fù)荷劑量 5mL+ 持續(xù)劑量 2mL/h+PCA 劑量 2mL 鎮(zhèn)痛模式給藥，VAS 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和 SS 鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組鎮(zhèn)痛方法在術(shù)后 12h 內(nèi)均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但在 24～48h 間鎮(zhèn)痛效果及滿意度Ⅱ組明顯優(yōu)于Ⅰ組（P＜ 0.05），Ⅱ組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于Ⅰ組（P＜ 0.05）。結(jié)論 兩組鎮(zhèn)痛方法均有良好的鎮(zhèn)痛效果，PCEA 患者滿意度高、不良反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛效果持續(xù)，明顯優(yōu)于單次注入。

嗎啡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；硬膜外；單次；自控鎮(zhèn)痛

術(shù)后切口疼痛是一種惡性刺激，能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高及圍術(shù)期免疫抑制[1]。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)常造成患者生理反應(yīng)失控而出現(xiàn)生理改變和病理變化，給患者的生理、心理帶來(lái)很多不良影響，增加并發(fā)癥。故術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)廣泛應(yīng)用到臨床，以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。為探索更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥技術(shù)，我們比較嗎啡不同給藥方法在腰段硬外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期下腹部或下肢手術(shù)患者。年齡20～50歲，體質(zhì)量45～70kg，其中下腹部及盆腔手術(shù)38例，會(huì)陰手術(shù)23例，下肢手術(shù)9例。全部病例均無(wú)局麻藥及阿片藥過(guò)敏史，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無(wú)高血壓、心臟病史。術(shù)前或術(shù)后均保留導(dǎo)尿管。按椎管內(nèi)嗎啡不同給藥方法分為單次嗎啡硬膜外注入組（Ⅰ組，n=35）和嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛組PCEA （Ⅱ組，n=35），2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

2組患者均在術(shù)前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，患者入手術(shù)室后常規(guī)面罩給氧（氧流量2L/min），適當(dāng)補(bǔ)充液體，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、RR、SpO2。根據(jù)手術(shù)需要選擇相應(yīng)的椎間隙（腰段）行硬膜外穿刺，均向頭側(cè)置管3～4cm，注入2%利多卡因3mL，5min后排除全脊麻征，分次注入0.75%羅哌卡因和2%利多卡因混合液共6～8mL，取得相應(yīng)麻醉平面并維持至手術(shù)結(jié)束。Ⅰ組關(guān)腹前經(jīng)硬外管注入0.25%羅哌卡因加嗎啡2mg共8mL，Ⅱ組于術(shù)畢前20min開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療，以負(fù)荷劑量5mL+持續(xù)劑量2mL/h+PCA2mL模式給藥，藥液配方：0.75%羅哌卡因10mL+嗎啡10mg+氟哌利多5mg+0.9%生理鹽水87mL，兩組病例術(shù)后持續(xù)吸氧，隨訪觀察術(shù)后6h、12h、24h、48h隨訪生命體重征，VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和SS鎮(zhèn)靜評(píng)分（seda-tion scale），記錄惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.3 鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)各組患者在各個(gè)時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，0～3分為鎮(zhèn)痛良好，4～5分為基本滿意，5分及以上為差。鎮(zhèn)靜評(píng)分（seda-tion scale SS）[2]：1分為無(wú)鎮(zhèn)靜（清醒），2分為輕度鎮(zhèn)靜（偶有瞌睡，易于喚醒）；3分為中度鎮(zhèn)靜（經(jīng)常瞌睡，易喚醒）；4分為重度鎮(zhèn)靜（瞌睡難喚醒，刺激可醒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以（χ—±s）表示，以單因素方差分析比較和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS10.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果

兩組鎮(zhèn)痛方法在術(shù)后24h內(nèi)均有良好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的評(píng)分比較接近，差異比較無(wú)意義（P＞0.05）；但在24h～48h間鎮(zhèn)痛效果及滿意率Ⅱ組明顯優(yōu)于Ⅰ組（P＜0.05），差異顯著，見(jiàn)表1。

表1 2組患者 VAS 與 SS 評(píng)分比較（χ—±s）

2.2 不良反應(yīng)

Ⅱ組患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于Ⅰ組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況[例（%）]

3 討 論

阿片類藥是目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，約占椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的80%～90%[3]，其中嗎啡是臨床應(yīng)用最廣泛且效果最好的藥物，嗎啡的作用機(jī)制主要是作用脊髓，延髓，中腦和丘腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)阿片受體提高痛閾，臨床應(yīng)用廣泛。嗎啡椎管內(nèi)給藥能選擇作用于脊髓阿片受體，產(chǎn)生良好的區(qū)域性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但嗎啡的不良反應(yīng)諸多，起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)有呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等，不良反應(yīng)發(fā)生率決定給藥途經(jīng)，與劑量呈正相關(guān)，還與患者的年齡、全身情況、穿刺間隙、手術(shù)部位等有關(guān)聯(lián)，呼吸抑制的發(fā)生率雖較低，一旦發(fā)生可危及生命。對(duì)椎管內(nèi)嗎啡用量，業(yè)界比較一致的看法是：?jiǎn)未蝿┝?～5mg較為安全。本研究旨在探索腰段硬外術(shù)后鎮(zhèn)痛的用藥技術(shù)，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。結(jié)果顯示，嗎啡術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于單次嗎啡硬膜外注入（P＜0.05），能有效地提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

疼痛是當(dāng)前醫(yī)學(xué)和生物學(xué)研究的重要課題，鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期的重要環(huán)節(jié)，把無(wú)痛帶到病房使無(wú)痛貫穿整個(gè)住院過(guò)程是當(dāng)前醫(yī)療研究的重點(diǎn)。有效地控制術(shù)后疼痛，有利于維持生理功能的穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)。視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（seda-tion scale SS）作為疼痛、鎮(zhèn)靜測(cè)評(píng)方法，是可靠的、有效的、敏銳的手段。自1979年Behar[4]首先應(yīng)用阿片受體類藥物行硬膜外注射鎮(zhèn)痛以來(lái)，人們對(duì)術(shù)后硬膜外注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛進(jìn)行了深入研究。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛模式繁多，口服、肌注、靜脈用藥、PCEA、PCIA等都各有優(yōu)缺點(diǎn)。口服、肌內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛不完全，反復(fù)給藥，易出現(xiàn)成癮性等不良反應(yīng)；PCEA術(shù)后必須保留硬膜外導(dǎo)管，增加硬膜外腔感染率，患者翻身或下床活動(dòng)時(shí)，硬膜外導(dǎo)管移位、脫落，造成鎮(zhèn)痛失敗等術(shù)后管理不便。我們比較嗎啡椎管內(nèi)單次注入和PCEA兩種不同給藥方法的有效性，結(jié)果表明兩組鎮(zhèn)痛方法在術(shù)后24h內(nèi)均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但在24～48h間鎮(zhèn)痛效果及滿意率自控鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于單次注入，這可能PCEA鎮(zhèn)痛液?jiǎn)岱扔昧科蟛⑴c低濃度小劑量長(zhǎng)效局麻藥配伍提高了鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。單次硬膜外注入嗎啡鎮(zhèn)痛，須注意合理用藥和劑量個(gè)體化，注藥方法簡(jiǎn)便，實(shí)用，基本能夠滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，具有一般臨床使用價(jià)值。

[1]Bonz AW,Lengenfelder B,Jacobs M,et al.Cytokine response afterpercutaneous coronary intervention in stable angine: effectofselective gly-coproteinⅡb/Ⅲa receptor antagonism[J].Am Heart,2003,145 (2):693-699.

[2] 張毅,張咸偉,劉志恒,等.咪唑安定與芬太尼復(fù)合應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,8(4):390-392.

[3] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 1450-1451.

[4]Behar M,Magora F,OLshwang D,et al.Epiduralmorphinein treatment of pain[J].Lancet,1979,1(3): 527.

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