血液凈化治療患者頸內靜脈置管對血管的影響及防治研究

曾 珠

（湖南省人民醫院，湖南 長沙 410005）

血液凈化治療患者頸內靜脈置管對血管的影響及防治研究

曾 珠

（湖南省人民醫院，湖南 長沙 410005）

目的 探討血液凈化治療患者頸內靜脈置管對血管的影響及防治研究。方法 選取我院腎內科住院、血液凈化中心維持性血液透析治療各種原因導致的腎功能不全有插管史的患者 72 例，予彩色多普勒超檢查綜合頸內靜脈置管對頸內靜脈的影響因素。結果 長期導管插管史患者 20 例，8 例有纖維蛋白鞘形成，6 例有附壁血栓形成，5 例有靜脈狹窄，其中 3 例頸內靜脈明顯狹窄；臨時性導管插管史患者 52例，17 例有纖維蛋白鞘形成，24 例有附壁血栓形成，7 例有靜脈狹窄，其中 4 例頸內靜脈明顯狹窄。結論 纖維蛋白鞘形成、附壁血栓及導管內血栓是發生導管功能障礙的主要原因。超聲對頸內靜脈置管起始段觀測較清晰，靈敏度尚好，安全無創，經濟方便，可多角度、多方位觀察，是監測和診斷頸內靜脈置管導致各種導管功能障礙及置管相關并發癥理想的方法，必要時與靜脈造影相結合，有利于血液透析導管患者深靜脈導管功能的維護。

血液凈化；纖維蛋白鞘；靜脈置管

近年來，我國醫療條件和醫保的制度均不斷的完善，血液透析的患者也在逐年遞增，保證良好的血管通路是血液透析順利與充分的主要條件。K/DOQI指南指出：目前21%終末期腎病患者應用中心靜脈雙腔導管作為透析通路。相關資料顯示，每年大約有三、四百萬條中心靜脈管路系統成功建立。迄今為止我國終末期腎病血液透析的患者中，中心靜脈臨時導管、帶cuff的中心靜脈導管在臨床上已經被廣泛使用。相關研究表明，所有類別的中心靜脈通路裝置，其中心靜脈內都有纖維蛋白鞘形成，導管功能障礙發生率較高。本次試驗探討血液凈化治療患者頸內靜脈置管對血管的影響及防治措施新進展，詳細內容如下文報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2012年10月我院腎內科住院、血液凈化中心維持性血液透析治療各種原因導致的腎功能不全有插管史的患者72例，所有患者均資源加入本次研究，且選取的患者均為有閱讀及理解能力的。72例患者中男性例39例，女性例33例，年齡范圍在26～79歲之間，平均年齡為（46.5±2.1）歲。排除原因：其他原因導致頸部組織結構改變的患者除外；不配合問卷調查者除外；安裝起搏器的患者除外。

1.2 方法

設備：permacath長期導管，臨時導管，philips iu22多功能超聲診斷儀（一維及彩色多普勒超聲模式），換藥包，碘伏，醫用敷貼。

導管拔除方法：超聲檢查后由固定人員拔管：常規消毒后，一手用無菌鑷子提起固定線線結，一手持無菌剪刀將線結近皮膚處剪斷，鑷子夾緊線頭，迅速拔出皮膚。待兩根固定線結被拆除后，確定導管走行方向，一手持紗布預置于靜脈穿刺點上方，但不施加壓力，一手持導管緩緩將導管拔出，待拔出導管后迅速按壓于靜脈穿刺點上方。

超聲觀察法：選擇philips iu22多功能超聲診斷儀，探頭頻率8～12MHz，由同一位超聲科專家為所有患者行拔管后頸內靜脈超聲檢查。所有受檢者取平臥位，頸部防松，探頭輕置于胸鎖乳突肌與氣管之間，于頸總動脈外側顯示頸內靜脈前路、中路、應用彩色多普勒超聲對我院有插管史的尿毒癥患者中心靜脈進行觀察，對中心靜脈的流量、安靜和捏鼻鼓氣時靜脈截面積、安靜時內徑（內膜增厚）、呼氣和捏鼻鼓氣時流速、與動脈毗鄰關系、有無纖維蛋白鞘形成、纖維蛋白鞘形狀大小所占面積、有無血管狹窄及血栓形成檢測。

1.3 統計學分析

本次實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

比較長期導管置管和臨時導管置管對靜脈影響，并發癥發生情況，兩組比較具有統計學意義（P＜0.05），詳情見表1。纖維蛋白鞘圖像的彩色多普勒超聲見圖1。

表1 比較長期與臨時導管置管對靜脈影響及并發癥情況

圖1 纖維蛋白鞘圖像的彩色多普勒超聲

3 討 論

血液透析的患者也在逐年遞增，保證良好的血管通路是血液透析順利與充分的主要條件。K/DOQI指南認為：自體動靜脈內瘺是目前最理想的永久性血管通路[1,2]。遺憾的是，由于人口高齡化，糖尿病、高血壓及周圍血管破壞堵塞、肥胖以及術者經驗與技術等原因，自體動靜脈內瘺的使用率逐年下降，PTFE移植血管內瘺及中心靜脈插管的使用呈上升趨勢，而中心靜脈置管的增加趨勢更強于PTFE內瘺。頸內靜脈插管較容易，并發癥發生率較低，較少威脅生命，可保留3～4周，狹窄發生率明顯低于鎖骨下靜脈，故為深靜脈置管首選途徑。右側頸內靜脈較粗，且與右頭臂靜脈和上腔靜脈三者幾乎成一直線，插管較易成功，故主張右側頸內靜脈穿刺為宜。綜上所述，本實驗主要探討頸內靜脈置管對血管的影響及防治新進展。

NKF-DOQI指南認為，導管失功能或稱功能不良是指不能獲得或維持充分透析的體外循環血流量，通常是指最低血流量不能達到250～300mL/min，高效透析時要求達到400～450mL/min。但國內一般最低血流量標準為200～250mL/min。

術后即刻或早期功能喪失通常是由于置管技術操作問題。常見的原因是導管在皮下隧道成角扭轉、結扎過緊導致的狹窄，或導管位置異常，如太深或太淺，遠端頭部錯位、貼壁等。不同情況做出調整或重新手術均增加血管損害發生的概率。

導管晚期功能喪失常與血栓形成或纖維蛋白鞘有關。血栓可發生于導管表面形成纖維蛋白袖套、血管內皮損傷形成的附壁血栓及導管腔內血栓形成，再次錯位或扭折也是可能的原因。

導管置入中心靜脈后，由于插入口的損傷，造成局部纖維蛋白形成，作為異物留置在體內，很容易激活凝血系統并形成纖維蛋白鞘。纖維蛋白最初是在導管進入血管的入口處形成，隨著導管留置時間的延長，導管外表面的纖維蛋白就會逐漸擴展并增長增厚，從導管入口處一直延伸到導管開口末段[3-5]。以往導管動脈端有側孔，最新研究表明有側孔導管的肝素封管常常漏出，在透析間歇期間不能達到有效抗凝。由于動脈端開口比靜脈端近，所以動脈端管腔先于靜脈端被堵塞。另外，有側孔導管的開口比較粗糙，也比較容易誘發血栓形成。當使用纖維蛋白溶解藥物不成功，并排除了導管錯位或扭結時，應當考慮有纖維蛋白鞘或局部附壁血栓形成，注射造影劑有助于診斷纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘的血管造影顯像主要表現為：①與導管開口有關的充盈缺損；②造影劑經導管纖維鞘的缺損處流出，經近端（動脈端）導管部分反流；③造影劑從近端開口處的側孔射出；④缺乏造影劑噴射狀流入右心房的征象。纖維蛋白鞘可能是血管內導管固有的，在以往55例尸檢病例中，留置中心靜脈導管患者100%都存在纖維蛋白鞘。本實驗超聲檢查對72例使用頸靜脈導管的患者進行檢查時，發現25例有纖維蛋白鞘形成。頸內靜脈血栓可以是部分或完全栓塞，或導管尖周圍附壁血栓。血栓形成常無任何臨床癥狀，也可有插管側肢體水腫、靜脈擴張、插管后呼吸閑難及靜脈置管困難等表現。本實驗超聲檢查對72例使用頸靜脈導管的患者進行檢查時，發現30例有上腔靜脈血栓。頸內靜脈狹窄較少見，但近幾年報道逐漸增多，可能與導管使用增多和留置時間很長有關，本實驗超聲檢查對72例有插管史患者進行檢查時，發現12例有頸內靜脈狹窄（狹窄率≥50%），發現6例有明顯狹窄（狹窄率≥90%）影響導管血流量。

本實驗插管患者均選擇聚氨酯和聚乙烯材料的導管，由于其生物相容性好，硬度適中，在體溫環境下變軟，減少了血管創傷。導管長度不易過長亦不宜過短，根據公式過長導致血流量下降影響透析效果；過短導致再循環增加，透析充分性不夠，故主張留置頸內靜脈時，左側應該采用15cm長的導管，而右側采用12cm長的導管。本實驗超聲檢查對50例有插管史患者進行檢查發現導管位置均在上腔靜脈入房段。為了減少再循環，動靜脈兩腔開口之間的最小距離應達2cm，導管尖端設計目前常采用遠端梯形開口的Permcath雙腔導管。最新的研究表明，該導管尖端設計的導管反接的再循環率最高達31%，而2006年NKF-DOQI指南要求再循環率不應超過5%才能保證透析的充分性。導管側孔導致肝素封管時常常漏出，在透析間歇期間不能達到有效抗凝，加之開口比較粗糙，故比較容易誘發血栓形成從而導致導管相關性功能障礙，因此為了減少再循環率及導管相關性功能障礙發生，近年又研發了一種新型導管叫Palindrome導管，其尖端為動靜脈對稱性Z形開口，開口大不易形成血栓，且導管動脈和靜脈頂端的近心端約2cm處還有一個菱形的激光制作的窗口，保證導管兩端的充足血流量減少再循環率。

根據采用直接超聲引導，可以明顯減少頸內靜脈穿刺時的反復試探進針，減少患者的痛

苦，避免患者長時間垂頭仰臥，以及多次探針進出穿刺而造成的并發癥。

治療導管栓塞大多數采用經導管腔內尿激酶溶栓，效果良好。我院采用25萬U尿激酶，5mL生理鹽水溶解后（5萬U/mL），再根據導管腔容量注入后保留25～30min，90%以上的導管可恢復通暢。對于反復發生血流不暢患者，可用25萬U尿激酶加250mL生理鹽水緩慢導管內滴注，連續3～5d，導管可恢復通暢血流。本實驗采用導引鋼絲解除導管腔血栓性阻塞的方法在6例發生導管晚期功能障礙患者中全部改善了癥狀，獲得成功。采用此方法之前完善頸內靜脈超聲波檢查及血管造影檢查，造影劑選用威斯派克，明確導管尖端及導管內有無血栓形成。有導管腔內血栓形成，考慮更換導管；無導管內血栓形成采用該法。操作時注意無菌，鋪巾范圍宜大一些；導管外表、接口要認真消毒。先用尿激酶溶解，再用引導鋼絲通暢管腔。另外針對纖維蛋白鞘的治療方法還有：延長溶纖維蛋白藥物的使用時間、剝離纖維蛋白鞘、管路內圈套器技術及用導引鋼絲更換導管。如果延長使用纖維蛋白溶解藥有禁忌證時，可采用機械剝離法。這種方法采用網狀導管從頸內靜脈插入血管腔內，標準導引鋼絲從透析導管的靜脈端插入，鋼絲被套網弄彎曲，并使套網進一步推進，套網繞經導管套住后，輕輕從導管兩側向下推拉，可使纖維鞘剝離，最后動脈端進行血管造影來驗證剝離效果。此法通常不會發生嚴重并發癥。一般認為纖維蛋白剝離方法的長期效果較差，管路內圈套器技術存在一定風險而寧愿更換導管。

綜上所述，纖維蛋白鞘形成、附壁血栓及導管內血栓是發生導管功能障礙的主要原因。超聲對頸內靜脈置管起始段觀測較清晰，靈敏度尚好，安全無創，經濟方便，可多角度、多方位觀察，是監測和診斷頸內靜脈置管導致各種導管功能障礙及置管相關并發癥理想的方法，必要時與靜脈造影相結合，有利于血液透析導管患者深靜脈導管功能的維護。預防導管相關性血栓形成的關鍵在于選擇聚氨酯和聚乙烯材料，適宜長度導管，有條件應用超聲定位穿刺，操作時盡量減少反復穿刺及反復旋轉導管損害血管，減少應用促發血栓形成的物質，并使用最佳插管途徑，酌情考慮肝素封管法與全身抗凝法的聯合應用。

[1] 段青青.中心靜脈臨時導管纖維蛋白鞘的超聲學診斷及組織病理學研究[D].石家莊:河北醫科大學,2011.

[2] 程莉萍,樂以倫.血液凈化膜材在凝血過程中對凝血十二因子的接觸活化[J].四川大學學報(工程科學版),2005,37(3):86-89.

[3] 李俊生,夏梨萍,吳鳳琴,等.頸內靜脈置管在急危重癥腎功能衰竭患者血液凈化中的應用[J].廣東醫學,2010,31(11):1414-1416.

[4] 尿激酶不同給藥方法對隧道導管纖維蛋白鞘的影響[J].中華護理雜志,2005,40(10):782-783.

[5] 段青青,張麗紅,王保興,等.中心靜脈導管纖維蛋白鞘的組織病理學特點及發生機制的研究進展[J].中國血液凈化,2011,10(9): 503-506.

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