魚(yú)膽中毒致多器官功能衰竭的急救及護(hù)理

胡 慧

（永州市中心醫(yī)院急診室，湖南 永州 425100）

魚(yú)膽中毒致多器官功能衰竭的急救及護(hù)理

胡 慧

（永州市中心醫(yī)院急診室，湖南 永州 425100）

目的 探討魚(yú)膽中毒并多器功能衰竭的急救及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì) 20 例魚(yú)膽中毒并多器官功能衰竭患者給組合型人工腎，保護(hù)肝腎功能，促進(jìn)毒物排出，減少對(duì)各器官功能的進(jìn)一步損害的護(hù)理等。結(jié)果 20 例魚(yú)膽中毒致多器官功能衰竭患者搶救成功率 100%，功能完全恢復(fù)。結(jié)論 血液凈經(jīng)對(duì)搶救魚(yú)膽中毒并多器功能衰竭有重要意義，良好的護(hù)理措施可減少各器官功能的進(jìn)一步損害，促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

魚(yú)膽中毒；多器官功能衰竭；急救；護(hù)理

魚(yú)膽中毒是我國(guó)特有的內(nèi)科急癥。近幾年來(lái)，我院收治的病例農(nóng)村人口占相當(dāng)一部分，而他們?nèi)狈ο嚓P(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，急診經(jīng)常收治因食用魚(yú)膽治病而引起中毒的患者。魚(yú)膽中毒與魚(yú)膽中所含的膽酸、膽汁毒素對(duì)細(xì)胞的損害及胺類(lèi)物質(zhì)致敏有關(guān)，是嚴(yán)重的臨床急癥，以腎功能損害為主，進(jìn)一步可致多器官功能衰竭。其發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，但無(wú)特殊解毒劑，如不及時(shí)透析治療，病死率極高[1]。積極的治療和精心的護(hù)理是搶救患者生命的關(guān)鍵。

1 臨床資料

我院2006年10月至2011年10月收治20例魚(yú)膽中毒并多器官功能衰竭患者，發(fā)病前均有明確的服魚(yú)膽病史，其中男15例，女5例，年齡18～70歲，平均年齡42歲。20例患者早期癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。服食魚(yú)膽后最早約30min后可出現(xiàn)癥狀，但大部分發(fā)生在食后1～2h。本組20例患者均表現(xiàn)出明顯的消化道及肝、腎功能受損。合并代謝性酸中毒11例，累及心臟者12例，并發(fā)貧血6例，血小板減少者3例，并發(fā)肺部感染3例。所有病例均符合多器官功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（臨床資料詳見(jiàn)表1）。

表1 20例魚(yú)膽中毒臨床資料

2 急救與護(hù)理

2.1 急救處理

2.1.1 排除胃內(nèi)毒物

魚(yú)膽為脂性，在胃內(nèi)存留時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于魚(yú)膽中毒患者都應(yīng)徹底洗胃，故24h內(nèi)應(yīng)予生理鹽水反復(fù)灌洗，以減少毒素吸收；服用導(dǎo)瀉劑，促進(jìn)排泄，減少腸毒素吸收。

2.1.2 保護(hù)多器官功能

毒物在肝內(nèi)進(jìn)行代謝損害肝細(xì)胞，引起中毒性肝病；毒物經(jīng)腎排出，損害或堵塞腎小管，引起腎小管壞死，致腎功能衰竭；同時(shí)引起消化道黏膜損傷、潰瘍或出血。可給予大劑量液體、電解質(zhì)，以維持水電解質(zhì)酸堿平衡，同時(shí)予利尿劑促使體內(nèi)毒素的排泄，及早使用護(hù)肝藥物、抗生素及胃黏膜保護(hù)劑。

2.1.3 血液凈化治療

早期行血液凈化治療是搶救魚(yú)膽中毒的關(guān)鍵，本組全部病例給予了血液凈化治療，根據(jù)病情不同選用不同的液凈化模式。其中5例重度中毒且來(lái)院時(shí)間短（6h以內(nèi)）者采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，隨后再持續(xù)行血液透析。另有4例患者因存在心血管不穩(wěn)定、肺水腫、無(wú)尿而選用血液透析濾過(guò)治療，待病情穩(wěn)定后采用血液透析。其余11例患者給予常規(guī)血液透析治療，每次4h，隔日1次，尿量增多后延長(zhǎng)透析間隔。

2.2 護(hù)理

2.2.1 急性期護(hù)理

急性魚(yú)膽中毒患者急性期的護(hù)理措施包括：①評(píng)估患者尿量的變化，如多尿、少尿或無(wú)尿；性質(zhì)的變化，并監(jiān)測(cè)尿常規(guī)指標(biāo)如血尿、蛋白質(zhì)；②囑患者臥床休息至臨床癥狀消失，小便常規(guī)正常；③準(zhǔn)確記錄24h尿量；浮腫、少尿時(shí)，應(yīng)限制液體的攝入量，每日1000mL左右；④遵醫(yī)囑給予利尿利，并密切觀察有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂，如低鈉、低鉀、高鉀等，并監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。

2.2.2 血液凈化后護(hù)理

血液凈化后加壓包扎穿刺點(diǎn)6～12h，注意觀察患者的生命體征變化及尿量、體質(zhì)量，觀察造瘺口有無(wú)滲血等，嚴(yán)防失衡綜合征發(fā)生，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。24h內(nèi)禁皮下注射和肌內(nèi)注射，以防皮下出血和深部血腫產(chǎn)生。

2.2.3 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少食多餐。為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減輕體內(nèi)代謝產(chǎn)物的潴留和水腫，并維持患者營(yíng)養(yǎng)，延緩疾病的進(jìn)展，應(yīng)以易消化的碳水化合物類(lèi)為主，如米飯、饅頭等。限制鈉的攝入，食鹽不超過(guò)2g/d，限制高鉀食物的攝入，如肉類(lèi)、桔子、土豆、香蕉等。限制蛋白質(zhì)的攝入，如魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)、豆類(lèi)、奶類(lèi)、蛋類(lèi)等，蛋白質(zhì)不超過(guò)0.5kg/d。忌辛辣、油膩等刺激性食物。

2.2.4 心理護(hù)理

急性魚(yú)膽中毒患者病情重，進(jìn)展迅速，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)明顯的生理、心理變化，對(duì)這種突如其來(lái)的病痛產(chǎn)生恐懼、驚慌心理，而且會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的求醫(yī)欲望。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員需要具有高度的責(zé)任感和同情心，隨時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，多與患者溝通，多鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在心理上獲得信任和安全感。血液凈化治療前向患者說(shuō)明透析目的、意義和過(guò)程，避免緊張，應(yīng)用認(rèn)知治療對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，可降低患者焦慮、抑郁心理，讓患者了解疾病的治療、護(hù)理及預(yù)后，使患者積極主動(dòng)配合治療。

2.2.5 健康教育

在中國(guó)農(nóng)村，還有很多地方流傳著生吃魚(yú)膽能“清涼解毒”及“明目”之功效。作為醫(yī)務(wù)人員我們有義務(wù)宣傳魚(yú)膽中含有如氫氰酸、組織胺等之類(lèi)的有毒物質(zhì)。告知老百姓生吞熟食魚(yú)膽均易引起中毒。可通電視、報(bào)紙、廣播、宣傳欄等多種形進(jìn)行宣教，讓廣大群眾引起足夠的重視，從而盡量減少魚(yú)膽中毒的發(fā)生。

3 討 論

魚(yú)膽中毒屬于內(nèi)科嚴(yán)重的急癥，通常可出現(xiàn)多器官功能損害，如治療不及時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重后果。魚(yú)類(lèi)膽汁中的含有膽汁毒素等致毒物質(zhì)，膽汁毒素類(lèi)似氰化物，主要通過(guò)降低肝、腦、腎等重要器官中細(xì)胞色素氧化酶的活性，進(jìn)而抑制組織細(xì)胞的氧化磷酸化過(guò)程而導(dǎo)致毒性。患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)如循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、泌尿等損害[2]。本組20例患者均出現(xiàn)了消化道、腎、肝臟損害。魚(yú)膽在腎臟的聚集濃度最高，從而直接累及腎小管而導(dǎo)致急性腎功能損害，進(jìn)而成為魚(yú)膽中毒最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因，目前認(rèn)為急性腎功能衰蝎是搶救魚(yú)膽中毒的成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療魚(yú)膽中毒尚無(wú)特效方法，尤其是出現(xiàn)急性腎功能衰竭（ARF），病死率較高[3]。及早用用血液凈化治療是最主要的治療手段，其作用機(jī)制為：①盡早清除了進(jìn)人體內(nèi)的毒物或毒素，既避免了毒物對(duì)器官的直接損害，也阻止了SIRS向MODS的進(jìn)一步發(fā)展。②迅速促進(jìn)毒素的排泄，如采用血液透析聯(lián)合血液灌流可獲得更好的療效。③血液透析濾過(guò)能有效清除單純血液透析不易清除的大、中分子的毒性物質(zhì)，對(duì)于心、腦血管不穩(wěn)定、存在多器官功能不全者更適宜選用血液透析濾。

本組病例全部均采用了血液凈化治療，醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)士在血液凈化過(guò)程中需要要嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄每日液體出入量及超濾量，并及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師，以確定如何選擇血液凈化的模式及相關(guān)參數(shù)，進(jìn)而保證血液凈化治療的最好效果，并配合規(guī)范的護(hù)理措施，本組20例患者各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，表明早期血液凈化治療對(duì)于搶救魚(yú)膽中毒致多器官功能衰竭者有著重要的意義，良好的護(hù)理措施可減少各器官功能的進(jìn)一步損害，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 胡祥仁,陸林,王云生,等.急性魚(yú)膽申毒86例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39(4):273-274.

[2] 方克美,楊大明,常俊.急性中毒治療學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002.

[3] 錢(qián)賢.血液透析治療魚(yú)膽中毒并發(fā)急性腎功能衰竭42例[J].衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院,2003,28(3):278-279.

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