原發性肝癌術后早期肝內復發轉移36例的介入治療

徐國斌，易廣新，熊斌，魯植艷，龍清云，卓德強，胡金香，劉駿方

對于具備手術適應證的原發性肝癌患者，外科切除腫瘤仍然是目前最為有效的治療手段，但術后高達60%～70%的復發率嚴重影響手術療效和患者生存期［1］。經肝動脈化療栓塞術（TACE）廣泛應用于中晚期肝癌的姑息性治療，可以在一定程度上延緩腫瘤進展，提高帶瘤生存質量。本研究旨在探討TACE對肝癌術后早期肝內復發轉移的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年7月—2011年6月在我院接受TACE治療的原發性肝癌外科（肝段或肝葉切除）術后6個月內肝內復發或轉移患者36例，患者不具備再切除條件或拒絕手術。其中男29例，女7例；年齡22～73歲。肝癌復發/轉移診斷標準為CT或MR檢查發現肝內新病灶，或DSA出現典型腫瘤血管及染色結節，伴或不伴甲胎蛋白（AFP）＞200μg/L。外科術前影像學提示巨塊型19例（9例伴同肝葉子灶）、結節型17例（2例同肝葉多個結節）；8例合并門脈二級以上分支瘤栓。術后病理顯示肝細胞肝癌34例，1例混合型，1例為膽管細胞型。36例中31例為中低度分化，20例發現鏡下癌栓。術前AFP異常29例，復發時27例出現再次升高，＞400μg/L 21例。介入術前肝功能Child-Pugh分級A級29例，B級7例。根據CT和（或）DSA表現將患者分為切緣局部復發或肝內單發病灶組（A組）和肝內多發病灶組（B組）。

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法患者簽署介入治療知情同意書。應用設備為PHILIPS V 5000或西門子Artis Z Ceiling血管造影機。常規行腹腔干動脈造影并延時至門脈期，然后盡量利用微導管超選入肝固有動脈或肝左右支動脈內造影。對于肝動脈可能有腸系膜上動脈起源者增加腸系膜上動脈造影。先灌注化療藥物，常用順鉑40～100 mg、氟尿嘧啶250～1 000 mg，喜素20～30 mg，任用兩種，然后以表阿霉素20～40 mg溶入超液態碘油5～25 ml乳劑栓塞腫瘤血管。如合并明顯動靜脈瘺應先以明膠海綿或PVA微粒封堵瘺口后再進行以上治療。對于局部復發/單發病灶盡量將腫瘤血管完全栓塞至碘油明顯沉積；對于肝內多發或彌漫性病灶結合肝功能和門脈情況適量栓塞。常規6～8周復查CT和AFP，根據腫瘤變化情況決定是否再次治療。

1.2.2 觀察內容比較A、B兩組外科術前病灶及術后病理特點；以改良RECIST標準［2］評估患者治療6個月時反應，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）4種，CR+PR+SD為腫瘤客觀有效；計算12個月內TACE次數及患者生存率。

1.2.3 統計學方法采用兩組方差分析和t檢驗、Fisher精確概率法對數據進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者術后復發時間為2周～6個月（平均4.5個月）。A、B兩組術前病灶及術后病理特點比較見表1。兩組復發在術前腫瘤大體分型、合并鏡下癌栓及病理分化程度方面比較差異無統計學意義，但在術前伴子灶、合并門脈2級分支以上瘤栓、巨塊無包膜方面多發病灶組高于局部復發/單發病灶組（P＜0.05）。首次TACE時造影顯示殘肝動脈主干無明顯增粗，切緣復發表現為動脈末梢雜亂并見串珠結節狀或團片狀腫瘤染色；肝內復發/轉移多表現為單個或多發富血供結節；栓塞后碘油明顯沉積。伴肝動脈-門靜脈瘺3例，合并門脈分支瘤栓2例。患者隨訪期接受TACE治療，兩組比較為每例平均（3.3±0.8）次比（2.9±0.7）次，（t=1.688，P=0.101）；未出現介入治療相關肝功能衰竭、上消化道大出血等嚴重并發癥。

表1 兩組外科術前病灶及術后病理特點比較（Fisher檢驗）

首次介入術后6個月腫瘤治療反應（見表2），兩組比較為80.0%比42.9%，局部復發或單發病灶組治療反應優于多發病灶組（P=0.024）；12個月生存率兩組對比86.7%比52.4%（P=0.03）。死亡病例包括局部復發組2例，肝內多發轉移組10例，死因為腫瘤進展廣泛轉移或肝功能衰竭。

表2 兩組治療后6個月時腫瘤反應

3 討論

原發性肝癌切除術后肝內復發的影響因素已有較多的研究與報道。一般認為后期復發與腫瘤多中心生長及肝功能分級相關；術后2年內近期復發與腫瘤本身特點及手術因素有關，主要包括肝內顯微鏡下微血管浸潤、腫瘤較大無包膜或包膜不完整、術前伴子灶、肝硬化致腫瘤多中心起源、未完全切除等［3-6］。術后1年內是復發高峰時段，與原發腫瘤相關的復發則集中在6個月內［7］。既往研究將復發肝癌分為邊緣復發型、肝內播散型及隱匿復發型3類［8-9］，本組表現最常見的是殘肝內多發的小結節，其次是沿切緣分布的串珠狀或團片狀不規則結節。

早期復發肝癌臨床通常選擇保守的治療手段［10］。TACE尤其適用于多發病灶、腫瘤血管豐富而無法手術根治的術后復發肝癌［11-12］。本組患者復發后即進行補救性TACE治療。首次介入時顯示碘油化療乳劑沉積良好，往往無需對供血動脈進行明膠海綿微粒補充栓塞。術后2個月左右復查均顯示病灶內有碘油沉積，對于局部或肝內單一小復發灶控制效果尤為顯著。經過序貫介入治療6個月時顯示局部復發灶和肝內單發病灶多數穩定，有2例表現為完全緩解，但仍有少數（20%）患者復發灶邊緣再發增大或肝內新增結節。多發彌漫病灶患者僅有9例表現為穩定或部分緩解，12例（57%）肝內病灶增大增多并部分出現肝外轉移，肝功能明顯減退而喪失進一步治療機會。考慮術后早期復發轉移時由于癌灶較小，TACE治療化療藥物對癌細胞相對敏感，同時豐富的新生腫瘤血管碘油乳劑易于聚集發揮作用，因此短期內對復發轉移表現出較好的治療效果。

由于肝癌復發機制復雜，早期復發患者，更傾向于腫瘤惡性程度高、早期脈管侵犯，因此難以完全控制，預后不良［13］。本研究中多數早期表現為肝內多發或彌漫性病灶患者雖治療有效但仍新增病變，少數控制良好的局部復發近期內亦會出現新發病灶，說明肝癌術后早期復發存在易廣泛轉移特點，也不除外多中心發生可能。

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