光學(xué)相干斷層顯像聯(lián)合血流儲備分?jǐn)?shù)在冠狀動脈臨界病變中的應(yīng)用

陳少伯，趙季紅，梁國慶，姜鐵民，李玉明

冠狀動脈臨界病變在冠心病介入治療領(lǐng)域一直備受爭議，介入治療的指征也不明確。冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是判斷冠狀動脈具有功能意義缺血的可靠手段，目前已成為指導(dǎo)介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)。光學(xué)相干斷層顯像（optical coherence tomography，OCT）在臨床也逐漸盛行，但是OCT大多用于評價(jià)斑塊的穩(wěn)定性和介入治療后的即刻效果，OCT用于臨界病變進(jìn)而指導(dǎo)介入治療的參考標(biāo)準(zhǔn)是什么，目前少有研究。本研究以FFR為參照，聯(lián)合應(yīng)用OCT于冠狀動脈臨界病變，其目的主要在于分析二者評判冠狀動脈缺血的相關(guān)性，探討指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療的適宜標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 病例選擇和分組

2010年6月至2012年6月，收集96例冠狀動脈造影直徑狹窄率為40%～70%、符合臨界病變標(biāo)準(zhǔn)診斷［1］并同意行OCT和FFR檢查患者，以FFR數(shù)值＜0.75為界，分為FFR正常組67例和FFR異常組29例。兩組患者臨床資料和冠狀動脈病變分布具可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 FFR檢查方法

所有患者均從右或左橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影，對冠狀動脈造影顯示直徑狹窄率在40%～70%的患者行FFR檢查。選擇6 F（1 F≈0.33 mm）指引導(dǎo)管，體外連接Certus多普勒壓力導(dǎo)絲和RADIANALYZERX FFR測定儀（S.T Jude Medical，Sweden）。先行主動脈壓校零和體外壓力導(dǎo)絲調(diào)零，然后將壓力導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端，校準(zhǔn)Pa（冠脈口部或主動脈根部平均壓力）和Pd（壓力導(dǎo)絲的平均壓力）。靜脈以140μg·kg-1·min-1劑量微泵泵入腺苷，給藥30～60 s待冠狀動脈達(dá)到最大擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)，記錄FFR值，最后回撤壓力導(dǎo)絲使壓力傳感器至導(dǎo)引導(dǎo)管口，驗(yàn)證Pa和Pd無漂移（保證Pa和Pd壓差在±5 mmHg以內(nèi)）。

1.3 OCT檢查方法和相關(guān)參數(shù)定義

具體操作參照姜鐵民等［2］介紹的方法。充分排出HelioesTM阻斷球囊導(dǎo)管中的空氣后，沿導(dǎo)絲將其送入目標(biāo)血管段，Y型閥邊孔與注射泵相連。撤出導(dǎo)絲，沿HelioesTM球囊內(nèi)腔送0.014英寸（1英寸=2.54 cm）LightLab光纖成像導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端距球囊頭端約50 mm，成像導(dǎo)絲尾端通過鏈接部件（PIU）連于C7-XR OCT成像系統(tǒng)（HelioesTM球囊，成像導(dǎo)絲和OCT成像系統(tǒng)均由美國LightLab公司生產(chǎn)）。開啟注射泵，以30 ml/min泵入生理鹽水，0.3～0.6 atm加壓擴(kuò)張HelioesTM球囊，阻斷血流。PIU以20 mm/s速度自動回拉成像導(dǎo)絲，進(jìn)行OCT掃描。錄存圖像脫機(jī)分析。

OCT斑塊性狀分類：①脂質(zhì)斑塊，表現(xiàn)為邊界模糊的弱信號；②纖維斑塊，表現(xiàn)為均質(zhì)的強(qiáng)信號區(qū)；③鈣化斑塊，表現(xiàn)為邊界清晰的較弱信號區(qū)。

測量指標(biāo)：斑塊面積（plaque area，PA），病變部位最小管腔面積（minimal lumen area，MLA），管腔面積狹窄率（percent lumen area stenosis，PLA），脂核面積在斑塊面積所占百分比（percentage of lipid core area，PLCA）和最薄纖維帽厚度（fibrous cap diameter，F(xiàn)CD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組OCT參數(shù)比較

兩組OCT檢查參數(shù)比較，PA和FCD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MLA、PLA和PLCA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），表現(xiàn)為FFR異常組MLA小，PLA率更大，PLCA所占比重大（表2）。OCT和FFR檢查結(jié)果示意圖見圖1。

表2 兩組患者IVUS-VH參數(shù)（±s）

表2 兩組患者IVUS-VH參數(shù)（±s）

PA=斑塊面積，MLA=病變部位最小管腔面積，PLA=管腔面積狹窄率，PLCA=脂核面積在斑塊面積所占百分比，F(xiàn)CD=最薄纖維帽厚度，與FFR正常組比，a P＜0.05，b P＜0.01

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2.2 OCT參數(shù)和FFR的相關(guān)性分析

合并分析所有患者的FFR數(shù)值和OCT參數(shù)，并繪制ROC曲線。發(fā)現(xiàn)MLA、PLA和PLCA與FFR有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（P＜0.05或＜0.01），其余參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（P＞0.05），見表3。以MLA＜2.30 mm2預(yù)測FFR＜0.75的敏感度為92.51%，特異度為78.43%，PLA＞70%預(yù)測FFR＜0.75的敏感度為90.64%，特異度為82.35%，PLCA＞25%預(yù)測FFR＜0.75的敏感度為70.18%，特異度為62.74%，見圖2。

表3 兩組OCT參數(shù)與FFR的相關(guān)系數(shù)

3 討論

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影顯示直徑狹窄率在40%～70%的病變［1］。對于這類病變，是否需要介入治療，臨床很難決策，現(xiàn)狀是國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院用血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）指導(dǎo)治療，但是以IVUS指導(dǎo)治療有較高的假陽性率，會導(dǎo)致過度介入治療［3］。所以，探索新的評價(jià)手段是增加介入治療可靠性的有效手段。1995年P(guān)ijls等［4］首次提出FFR的概念，其定義為狹窄冠狀動脈支配區(qū)域心肌最大血流量與同一支冠狀動脈無狹窄處心肌最大血流量的比值。計(jì)算公式為：FFR=Pd/Pa，當(dāng)以FFR＜0.75為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，預(yù)測心肌缺血的敏感度達(dá)88%，特異度100%，陽性預(yù)測值為100%，準(zhǔn)確性為93%［5］。FFR是目前判斷心肌缺血、指導(dǎo)介入治療的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。有鑒于此，目前國內(nèi)外指南均建議，針對臨界病變，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行FFR檢查，以指導(dǎo)臨床治療決策。

OCT是近年發(fā)展起來的一門新影像技術(shù)，在心血管領(lǐng)域逐步用于臨床。相比較于IVUS，OCT的主要優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①極高的分辨率，OCT在體內(nèi)的分辨率達(dá)到10μm×25μm，相比較而言，IVUS的分辨率只有100μm×100μm。正是由于OCT極高的分辨率使其能清楚分析器官組織結(jié)構(gòu)，更有人為此把OCT稱為“光活檢”。②光導(dǎo)纖維結(jié)構(gòu)簡單，價(jià)格便宜，成像系統(tǒng)可便攜式使用。③OCT系統(tǒng)中沒有傳感器，只有光導(dǎo)纖維，使OCT導(dǎo)管直徑可以做得很小，目前最小的OCT導(dǎo)管直徑只有0.014英寸［7-8］。OCT目前在臨床主要用于斑塊的形態(tài)學(xué)研究，而忽視了其判斷冠狀動脈供血狀況的功能學(xué)價(jià)值，已有少數(shù)研究表明OCT和FFR有很好相關(guān)性［9］，但是有關(guān)OCT指導(dǎo)臨界病變的介入治療標(biāo)準(zhǔn)少有研究。我們的研究發(fā)現(xiàn)，OCT測量的MLA、PLA和PLCA在FFR正常組和FFR異常組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），MLA、PLA和PLCA與FFR顯著相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01），以MLA＜2.3 mm2、PLA＞70%和PLCA＞25%作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測FFR＜0.75具有較高的敏感度和特異度。說明斑塊性狀、結(jié)構(gòu)和組成與冠狀動脈血供密不可分，在OCT判斷斑塊穩(wěn)定與否的基礎(chǔ)上，結(jié)合適宜的面積參數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨界病變的介入治療在臨床是可行的。以往的幾項(xiàng)大型研究提出的IVUS指導(dǎo)介入治療的截點(diǎn)是冠狀動脈大分支（前降支、回旋支和右冠脈）MLA＜4.0 mm2［10］，但是采用“4.0 mm2標(biāo)準(zhǔn)”，會使20%以上的患者過度介入治療，所以有學(xué)者提出臨界病變IVUS介入治療的截點(diǎn)應(yīng)該嚴(yán)格到“2.8 mm2標(biāo)準(zhǔn)”，本研究結(jié)果以O(shè)CT MLA＜2.30 mm2作為預(yù)測缺血標(biāo)準(zhǔn)，和IVUS“2.8 mm2標(biāo)準(zhǔn)”有相似的敏感度和更高的特異度［11］。3個(gè)OCT參數(shù)中，MLA和PLA預(yù)測FFR＜0.75的準(zhǔn)確性較高，PLCA相對次之。脂核面積大小與FFR相關(guān)可能有多種因素，推測其主要原因包含：①較大的脂核直接影響管腔面積，影響血管重構(gòu)。②較大的脂核有更重的炎癥反應(yīng)，加劇刺激病變內(nèi)皮分泌縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致病變部位血管對腺苷反應(yīng)減弱。③OCT對脂核的分辨精度一般，不排除測量誤差。

本研究是在我院進(jìn)行的單中心研究，樣本例數(shù)有限，各種數(shù)據(jù)難免出現(xiàn)偏倚，研究結(jié)果能否推廣，需要更大樣本的多中心研究證實(shí)。

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