血清降鈣素原在膽道感染中的診斷價值

李惠，高堃，翟仁友，戴定可，黃強，王劍鋒

膽道感染是膽系結石、膽管腫瘤及其他引起膽道梗阻的膽道疾病最常見的并發癥，也是造成患者全身炎性反應綜合征（SIRS）、多臟器損害（MOD）和死亡的重要原因之一。因此，膽道感染的早期診斷并及時治療十分必要。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）是評價細菌感染的靈敏指標。本研究通過對所有良、惡性膽道梗阻患者行經皮肝穿膽道引流術（percutanous biliary drainage，PTBD）治療，在通暢引流膽汁、對疾病進行治療的同時實現了多次膽汁取材，并在留取膽汁的同時行PCT檢測、血常規等檢查，以探討血清PCT在膽道細菌感染性疾病中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料收集我科2011年11月至2012年6月收治的因膽道梗阻行PTBD治療的患者共53例，所有患者均無膽道系統外的其他部位細菌感染，行CT、MRI獲取影像學資料、所有患者均行PTBD術，術中及術后1次或多次留取膽汁標本行膽汁培養，根據癥狀體征及術后膽汁培養分為細菌感染組及非細菌感染組：膽汁培養為細菌陽性且伴隨發熱、腹痛等臨床癥狀的患者為細菌感染組；膽汁培養為陰性或單獨真菌感染者為非細菌感染組；若培養陽性，但無發熱腹痛等癥狀，考慮為定殖菌或非致病菌，亦歸為非感染組。

1.1.2 儀器設備膽汁培養使用法國生物梅里埃公司BacT/Alert 3D全自動血培養儀及VITEK 2 Compac全自動細菌鑒定分析儀；使用該公司mini-VIDAS全自動酶聯熒光分析儀及配套試劑進行血清PCT定量檢測，精確度為0.01 ng/ml。

1.2 方法

患者于PTBD術中經套管抽吸膽汁10～20 ml進行培養；術后1次或多次經引流管采集膽汁進行培養，取材過程嚴格執行無菌操作，以安爾碘或聚維酮碘消毒引流管管口，使用無菌注射器抽吸膽汁，取10～20 ml膽汁，分別接種入密封需氧瓶及厭氧瓶，采集后立即送檢，并置于35℃需氧、厭氧環境培養5 d，若培養陽性則行藥敏實驗。所有患者于術前、留取膽汁標本當日或24 h之內采集外周靜脈血檢測PCT、血常規。

1.3 統計學方法

數據采用Excel錄入并建立數據庫，用SPSS17.0統計軟件進行分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

共53例患者入選，其中男32例，女21例，年齡47～89歲，平均（64±11）歲；所有患者經CT、MRI或病理明確診斷：良性膽管狹窄3例，惡性膽管梗阻50例，其中膽管癌13例，膽囊癌4例，胰腺癌16例，肝癌7例，胃癌4例，壺腹部癌3例，十二指腸癌2例，腹膜后富細胞神經纖維瘤1例，兩組患者年齡、性別構成比及疾病構成差異無統計學意義（P＞0.05）。根據分組定義標準，分為細菌感染組33例，膽汁培養中獲得細菌共91株，包括糞腸球菌（21株）、肺炎克雷伯菌（8株）、弗氏枸櫞酸桿菌（7株）、大腸埃希菌（5株）、尿腸球菌（5株）、銅綠假單胞菌（4株）、陰溝腸桿菌（4株）、鮑曼不動桿菌（3株）等。此外尚有表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌、草綠色鏈球菌等。非細菌感染組20例。

2.2 兩組檢測結果比較

細菌感染組與非細菌感染組PCT、WBC、中性粒細胞比值（NE%）結果具有統計學意義（P＜0.05），細菌感染組PCT、WBC、NE%高于非細菌感染組（表1）。

表1 感染組、非感染組PCT、WBC、NE%對比

2.3 PCT在膽道感染中的診斷價值

本研究采用ROC曲線下面積評估PCT、WBC、NE%對膽道感染診斷的臨床價值大小，PCT、WBC、NE%的ROC曲線下面積分別為0.929，0.738，0.734（圖1）。

根據ROC曲線，當PCT取0.25 ng/ml為陽性判斷標準、WBC取8.89×109/L為陽性判斷標準、NE%取74.25%為陽性判斷標準時的靈敏度、特異度見表2。

表2 PCT、WBC、NE%ROC曲線下面積及靈敏度、特異度

2.4 PTBD對PCT變化的影響

所有細菌感染組患者術后常規使用第二代、第三代頭孢菌素或環丙沙星治療，其中3例患者因感染嚴重使用美羅培南，比較細菌感染組患者術前及術后第3天PCT、WBC、NE%值（表3），差異有統計學意義（P＜0.05），術后PCT、WBC、NE%明顯降低（表3）。

表3 感染組術前術后PCT、WBC、NE%對比

3 討論

膽道感染是外科常見的感染性疾病，可導致細菌入血，引起嚴重的膿毒血癥，甚至發生感染性休克或多器官功能損害。如何快速明確診斷并選擇恰當治療手段，是降低膽道感染病死率的關鍵。膽道感染的直接證據為膽汁培養，但培養所需周期相對較長；其他主要實驗室檢查指標包括白細胞總數、NE%及C反應蛋白等。PCT作為評價細菌感染的敏感指標，在評價呼吸系統感染［1-2］、泌尿系統感染［3］、腹腔感染［4-5］及血流感染［6-7］等的診斷中得到越來越廣泛的應用。在一些研究中，PCT也被用于指導抗生素應用，如在Christ-Crain等［8］的研究中，將可疑下呼吸道感染的患者根據PCT值決定是否使用抗生素：PCT＜0.1 ng/L時避免應用抗生素；0.1～0.25 ng/L時不鼓勵應用抗生素；0.25～0.5 ng/L時建議應用抗生素；PCT≥0.5 ng/L時強烈建議應用抗生素。結果表明，與對照組相比，PCT指導組的抗生素暴露時間明顯減少。但目前尚缺乏PCT在膽道感染中應用價值的相關報道。在本研究中，所有患者通過PTBD治療實現了膽汁的多次方便取材，通過膽汁培養及PCT檢測，評價PCT在膽道感染診斷中的應用價值。

正常情況下，PCT并不釋放入血，在健康人血液中PCT含量極低（＜0.10 ng/L）。1983年Chesney等［9］發現，在葡萄球菌引起的感染性休克患者血液中PCT可升高，首次將PCT與敗血癥、炎癥反應聯系起來。隨后的研究不斷證明，在細菌性炎癥或感染時，PCT可顯著升高。研究表明PCT的半衰期為20～24 h，重癥感染時PCT水平可成倍升高，全身感染后4 h即可檢測到，6 h后急劇上升，并在6～24 h內維持于較高水平，感染控制后會很快降至正常［10］。細菌感染狀態下體內PCT主要由甲狀腺外組織產生，如神經內分泌細胞、巨噬細胞、單核細胞。其原理考慮為細菌感染時，細菌內毒素和炎性反應所釋放的細胞因子（如IL-1、TNF-α、IL-6等）可誘導PCT mRNA表達，從而刺激各器官的巨噬細胞、單核細胞分泌大量PCT；并且由于病毒感染時產生的干擾素γ可削弱PCT mRNA的表達，因此，PCT可用于鑒別細菌及病毒感染［11-15］。在本研究中，細菌感染組PCT均值高于非感染組（P＜0.01）；通過ROC曲線分析PCT、WBC、NE%評價膽道感染的靈敏度及特異度：PCT的曲線下面積為0.929，高于WBC（0.738）及NE%（0.734）。本實驗使用法國生物梅里埃公司mini-VIDAS全自動酶聯熒光分析儀及配套試劑進行血清PCT定量檢測，參考值定義為：＜0.25 ng/ml基本沒有細菌感染或感染恢復期；0.25～0.5 ng/ml可能存在局部感染，非特異性炎癥；0.5～2 ng/ml可能存在嚴重的細菌感染；2～10 ng/ml存在嚴重的細菌感染；＞10 ng/ml重度全身感染。本研究中，當PCT取0.25 ng/ml為陽性界值時，約登指數最大，這與參考值一致；其特異度和靈敏度分別可達91.9%和87.5%，均高于WBC、NE%。可見PCT在膽道感染的診斷中有顯著價值，其診斷價值高于白細胞總數及NE%，是膽道感染診斷的有效指標，具有較高的靈敏度及特異度。

對于膽道感染的治療，主要包括抗炎和解除梗阻兩方面。正常情況下膽汁內無菌生長，當膽道梗阻時，腸道菌可經Vater壺腹或膽腸吻合口逆行進入膽道，近年來文獻報道的膽汁培養細菌譜及其耐藥性分析顯示，導致膽道感染細菌以革蘭陰性菌為主，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等，其中腸球菌屬細菌的檢出率在近些年迅速上升［16］。在抗炎藥物選擇方面，由于感染的膽汁中培養出的病原菌大都來自腸道［17］，根據此特點，當膽汁培養及藥敏試驗結果尚未回報時，可先根據腸道菌群特點進行經驗性治療。同時還應考慮到抗菌藥物的膽汁內濃度。頭孢菌素類藥物是臨床最為常見的抗菌藥物種類，第二代、第三代頭孢菌素在膽道感染的預防及治療中應用較廣；氟喹諾酮類藥物組織分布廣，能在膽汁中保持較高的藥物濃度，在膽道感染的經驗性治療中較為常用；而頭孢他啶和亞胺培南、美羅培南可以作為重癥膽道感染的首選用藥［16］。本研究術后常規使用第二代、第三代頭孢菌素或環丙沙星作為抗炎治療的首選，當患者術前及術后出現寒戰、持續高熱、腹痛、術后黃疸無明顯下降等重癥膽道感染癥狀時，則更換為亞胺培南或美羅培南治療。

及時解除膽道梗阻，是治療膽道感染的另一個重要方面，尤其是急重癥膽道感染。一般的處理原則為急性期有效的解除膽汁淤滯、通暢引流，降低膽道壓力，避免感染進一步加重；同時需要做到對患者盡可能小的創傷；而在病情相對穩定時期則盡量解決膽道感染的病因［18］。對于惡性梗阻性黃疸，行膽管引流術可在較小創傷下引流膽汁，解除膽管梗阻，緩解臨床癥狀，延長生存期，并可作為二期手術前的準備措施，是膽道感染的重要治療方法。在本研究中，膽道感染患者經PTBD治療聯合抗炎治療后的PCT、WBC、NE%均值均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，PTBD術聯合抗生素是膽道感染的有效治療措施，對于不宜手術解決梗阻的膽管感染患者，盡早行PTBD治療，可使膽道感染得到有效控制，避免感染加重帶來的嚴重后果。

總之，血清PCT濃度檢測在膽道感染的診斷中具有高靈敏度和較高特異度，其診斷價值高于白細胞總數及NE%，具有較高的診斷價值。未來的研究將更多關注于PCT在膽道感染的治療方面的應用，如是否可根據PCT值決定抗菌藥物的使用等，從而使其發揮更大的臨床價值。

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