導(dǎo)管引導(dǎo)下激光治療下肢靜脈曲張

夏文輝，樊寶瑞，金泳海，倪才方

下肢靜脈曲張是常見病，其發(fā)病率居我國血管疾病首位［1］。大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)（Muller術(shù)）是該病的傳統(tǒng)治療方式，但存在創(chuàng)傷較大、瘢痕較多、影響美觀、康復(fù)時間長、容易復(fù)發(fā)等諸多弊端。靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）［2］因具備微創(chuàng)、安全可靠、操作簡便、不留瘢痕、并發(fā)癥少且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，日益受到人們的推崇。本文報道我科在導(dǎo)管引導(dǎo)下施行EVLT術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年8月—2012年8月收治30例原發(fā)性大隱靜脈曲張患者，男13例，女l7例，年齡（55.0±10.5）歲，病程（19.1±12.9）年。經(jīng)下肢彩色多普勒超聲證實病變下肢共44條，其中23例33條下肢施行EVLT術(shù)，余11條病變下肢因病變較輕，患者未要求治療。按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級CEAP分類法［3］：C2 7條，C3 1條，C4 17條，C5 2條，C6 6條。23例患者術(shù)前存在患肢沉重感，所有患者下肢前內(nèi)側(cè)存在淺靜脈迂曲怒張（圖1），12例患者足靴區(qū)皮膚色素沉著，6例伴隨小腿皮膚慢性潰瘍和濕疹，曲張淺靜脈內(nèi)無局部血栓形成。9例病變在左下肢，8例僅累及右下肢，13例累及雙側(cè)下肢。所有患者均排除腹部和盆腔病變，下肢血管多普勒超聲檢查排除深靜脈血栓，下肢靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）雙陽性，深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）陰性［4］。

1.2 手術(shù)方法

患者取立位，術(shù)前用龍膽紫在皮膚表面標(biāo)記曲張的大隱靜脈主干及其分支行徑?；颊哐雠P于DSA機床上，備皮，硬膜外麻醉成功后，經(jīng)足背靜脈行患側(cè)下肢靜脈順行造影，明確深靜脈通暢情況（圖2）。患側(cè)腹股溝區(qū)及患側(cè)下肢消毒，鋪巾鋪單。于患肢內(nèi)踝處，以18 G套管針穿刺，穿刺不順利者可經(jīng)皮膚行0.5 cm小切口分離大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入導(dǎo)絲導(dǎo)管。穿刺成功后置入鞘管，順行置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入5 F單彎形造影導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于隱股靜脈瓣下方，造影明確隱股匯合位置，其下1.5 cm處體表予以標(biāo)記。沿導(dǎo)管引入激光光纖，打開激光治療儀并調(diào)暗手術(shù)室亮度，設(shè)定發(fā)射功率：膝上14 W、膝下12 W，波長940 nm。設(shè)定間歇脈沖操作模式，每個脈沖1 s，間隔1 s。于紅色光標(biāo)指引下將光纖置于體表標(biāo)記處。為減少激光燒灼時的疼痛，于大隱靜脈及分支皮下注入膨脹局麻配方藥劑，同時患側(cè)下肢抬高，減少靜脈內(nèi)血液。術(shù)者腳踏踏板控制激光輸出，發(fā)射激光同時以0.5～1.0 cm/s的速度自大隱靜脈近端向遠(yuǎn)端緩慢回撤光纖，跟隨燒灼點，助手沿大隱靜脈行程應(yīng)用棉墊壓迫，以排空局部靜脈腔內(nèi)血液，使血管腔閉合。對小的交通支及小的曲張團塊采用套管針多點多方位穿刺予以激光消融。對于大的靜脈團，則結(jié)合皮膚小切口靜脈團點狀剝脫法處理。術(shù)畢，大隱靜脈激光燒灼部位用棉墊壓迫和彈力繃帶纏繞包扎2～7 d，解除彈力繃帶后常規(guī)穿彈力襪2～3個月，并予低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝治療以防止下肢深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

共隨訪患者23例（24條肢體），隨訪率72.7%（24/33），隨訪時間4～16個月。全部患者都成功耐受EVLT，單肢平均手術(shù)時間（45.0±15.4）min。術(shù)后住院時間（3.17±0.87）d。隨訪時患肢沉重感、皮膚色素沉著和濕疹樣改變、皮膚潰瘍顯著減輕或消失，無靜脈曲張復(fù)發(fā)或殘留（圖3）。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥20條肢體，占83.3%（20／24），部分患者有多個并發(fā)癥出現(xiàn)。其中皮下血腫或淤血19條肢體，占79.1%（19／24），主要發(fā)生在大隱靜脈主干中下段及小腿點狀穿刺部位，大多于2周內(nèi)自行吸收。大隱靜脈主干及小腿局部條索狀腫塊或硬結(jié)8條肢體，占33.3%（8／24）。皮膚淺表灼傷2條肢體，占8.3%（2／24），無深Ⅱ度以上灼傷，經(jīng)換藥治療2周內(nèi)愈合。隱神經(jīng)損傷4條肢體，占16.7%（4／24），多數(shù)患者于3個月內(nèi)好轉(zhuǎn)，重者口服神經(jīng)營養(yǎng)藥和理療，6個月后癥狀減輕。血栓性淺靜脈炎5條肢體，占20.8%（5／24），給予局部理療和外涂多磺酸黏多糖軟膏后緩解。術(shù)后無靜脈曲張復(fù)發(fā)或殘留。本組未出現(xiàn)術(shù)后感染及深靜脈血栓形成。

3 討論

EVLT是通過光導(dǎo)纖維在曲張靜脈內(nèi)輸送紅外線激光，導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸氣氣泡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛熱損傷，從而誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈閉塞［5］。組織學(xué)觀察證實，激光治療后，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞脫落、缺失，中層彈力纖維斷裂、結(jié)構(gòu)紊亂［6］，腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成，血栓機化與管壁粘連，導(dǎo)致管腔閉塞。激光治療后大隱靜脈纖維化完全，不會遺留股、隱靜脈瓣膜返流，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

本研究中，我們選取了30例（治療33條肢體）下肢靜脈曲張患者，未采用高位結(jié)扎大隱靜脈，在導(dǎo)管引導(dǎo)下施行激光消融治療。術(shù)前造影可以起到：①明確治療肢體有無深靜脈血栓形成以排除繼發(fā)性下肢靜脈曲張。②根據(jù)造影結(jié)果將單彎導(dǎo)管置于隱股匯合處下1.5 cm，以防光纖誤入股靜脈。造影后，在紅色光標(biāo)指引下緩慢回撤光纖使曲張的大隱靜脈閉塞，隨后給予壓迫、包扎激光行經(jīng)靜脈處之皮膚，術(shù)后常規(guī)穿戴彈力襪約3個月。術(shù)后的隨訪表明，未采用高位結(jié)扎大隱靜脈取得了與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張，及以往采用高位結(jié)扎大隱靜脈聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張相同的療效，且嚴(yán)重并發(fā)癥并未增加。在以往的下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療研究中，多數(shù)術(shù)者常采用結(jié)扎大隱靜脈匯入股靜脈段。其目的通常有［7］：①避免光纖誤入股靜脈；②防止術(shù)后大隱靜脈血栓漫延到股靜脈。本組病例全部在導(dǎo)管造影明確大隱靜脈匯入股靜脈無血栓形成的前提下，未采用高位結(jié)扎大隱靜脈。原因在于導(dǎo)管引導(dǎo)下激光治療下肢曲張靜脈過程中，因有紅色光標(biāo)指引和導(dǎo)管導(dǎo)引，保證了在未采用高位結(jié)扎大隱靜脈，光纖亦不會誤入股靜脈。同時，因為術(shù)中激光光纖回退速度合適，助手壓迫激光燒灼的曲張靜脈及時，術(shù)畢較長時間的包扎壓迫治療的下肢和穿戴長達(dá)近3個月的彈力襪及有效的抗凝治療，有力地保證了治療的曲張靜脈充分閉合。術(shù)后大隱靜脈開放導(dǎo)致大隱靜脈血栓蔓延至股靜脈的概率極大的降低。術(shù)后隨訪證明，未觀察到因未結(jié)扎大隱靜脈而出現(xiàn)股靜脈血栓形成和治療部位的曲張靜脈復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究的優(yōu)勢在于因未高位結(jié)扎大隱靜脈，患者的創(chuàng)傷相對以往的腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈更小，但治療效果與其無明顯差異。

EVLT術(shù)后常見的并發(fā)癥有皮下淤血、大隱靜脈主干及小腿局部條索狀硬結(jié)或腫塊、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等［8］。本研究中，有皮下片狀淤血19例，大隱靜脈主干及小腿局部條索狀硬結(jié)8例，小腿皮膚灼傷2例，血栓性靜脈炎5例，小腿局部麻木感5例，多數(shù)病例出現(xiàn)在開展EVLT早期，這些并發(fā)癥均較輕微或引起的臨床后果不甚嚴(yán)重。本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率與以往研究相比，未見明顯增加。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及防治措施為：①皮下片狀淤血為最常見的并發(fā)癥。主要發(fā)生在大隱靜脈主干中下段及小腿點狀穿刺部位。出現(xiàn)皮下片狀淤斑的原因為導(dǎo)絲導(dǎo)管刺破血管、光纖燒破或刺破血管及壓迫不良。插入導(dǎo)絲時動作應(yīng)輕柔，若導(dǎo)絲在行進(jìn)過程中遇到較大阻力，須變換角度和方向，在適合的溫度下應(yīng)勻速退出。②大隱靜脈主干及小腿局部條索狀腫塊或硬結(jié)。EVLT術(shù)后早期多數(shù)患者在大隱靜脈主干或小腿可觸及有壓痛的條索狀腫塊或硬結(jié)，與激光燒灼引起的組織損傷、無菌性炎癥反應(yīng)、局部淤血等有關(guān)。多數(shù)患者在2～4周癥狀完全消失，無需特殊處理。③小腿局部出現(xiàn)麻木感、隱神經(jīng)損傷。由于隱神經(jīng)在脛前內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行，激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺異常。降低激光輸出功率、適當(dāng)加快光纖后撤速度可能有利于減少該并發(fā)癥的發(fā)生。④小腿皮膚灼傷。脛前皮下脂肪較少，熱效應(yīng)也可使皮膚灼傷。在處理膝下大隱靜脈主干及屬支時，降低激光功率，加快退行速度，適當(dāng)減小壓迫力度。⑤血栓性靜脈炎。靜脈炎反應(yīng)與激光對血管壁的刺激以及淺靜脈腔內(nèi)的血栓有關(guān)，個體差異較大。治療完畢后即時壓迫，可減少靜脈腔內(nèi)的血栓，從而減少靜脈炎的發(fā)生和減輕靜脈炎癥狀，同時術(shù)后活動要適量、適度。

本研究表明，導(dǎo)管引導(dǎo)下、未采用高位結(jié)扎大隱靜脈的EVLT具有較外科手術(shù)及以往腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈創(chuàng)傷小、瘢痕少、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。但本研究因隨訪時間較短、病例數(shù)有限，有待進(jìn)一步研究。

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