選擇性腎動脈栓塞治療損傷性腎出血

段躍，徐慶康，周濤，于田強，洪翔，孫先軍，楊益，李曉強

損傷性腎出血是泌尿系統常見急癥，常見于腎外傷及醫源性腎損傷，包括腎部分切除、腎實質切開取石、經皮腎鏡術等。發病往往突然，病情嚴重，如不及時救治，可導致失血性休克甚至危及患者的生命。回顧本院2008年6月—2011年12月對32例損傷性腎出血的患者采用選擇性腎動脈栓塞治療，療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年6月—2011年12月收治損傷性腎出血患者32例，男20例，女12例；年齡17～78歲，平均47.5歲。其中18例有明確腎外傷史，CT顯示腎臟體積增大、腎包膜下及腎實質內血腫，無腎蒂損傷或輸尿管損傷，未合并其他臟器損傷，生命體征均穩定。18例腎挫裂傷患者按照美國創傷外科協會的臟器損傷分級系統（American Association of the Surgery for Trauma Organ Injury Scale，AASTOIS）5級標準［1］（Ⅰ級：腎挫傷或包膜下血腫，無腎皮質裂傷。Ⅱ級：腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質裂傷＜1.0 cm，無尿外滲。Ⅲ級：腎皮質裂傷＞1.0 cm，無尿外滲。Ⅳ級：腎實質裂傷超過皮髓交界進入集合系統或主要的腎動脈、深靜脈損傷伴可控性出血。Ⅴ級：多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷），分為Ⅲ級2例，Ⅳ級12例，Ⅴ級4例。腎部分切除術后出血2例，表現為術后5～7 d發生嚴重肉眼血尿，導尿管內有血凝塊，1例患者出現血壓下降、心率加快等休克早期癥狀。經皮腎鏡術后出血12例（圖1），10例表現為術后1～5 d腎造瘺管出現鮮紅色血液，經靜脈應用止血藥物及對癥治療無效，查血常規提示血紅蛋白持續下降，血紅蛋白下降30～60 g／L，平均40 g／L。2例患者術后10 d回家后劇烈活動出現嚴重肉眼血尿，膀胱內大量血凝塊。

1.2 方法

所有患者診斷明確后均建立靜脈通路，維持生命體征穩定。局麻下采用Seldinger技術穿刺并行股動脈插管，行腹主動脈造影，然后用4 F Cobra導管分別行雙腎動脈造影，一般先選擇健側腎造影，然后再行患側腎造影，觀察對比雙側腎臟的對比劑排空情況。主要觀察患腎的出血部位、對比劑外溢狀況，從而明確腎動脈破裂或損傷的部位、程度、大小及范圍，明確相應的血管出血后，在導絲引導下將導管超選入相應的出血動脈進行造影，確定導管準確置入腎出血部位，超選分支小動脈后根據病變性質、造影表現及插管的具體位置選擇不同種類、劑量的栓塞劑及栓塞方法。對于腎挫傷無明確出血動脈的滲血病變或有明確的出血動脈，但血管直徑較細以致微導管亦無法超選者，選用短效栓塞劑1∶10（栓塞劑與對比劑體積比，下同）的明膠海綿顆粒勻漿栓塞，視出血面積用量1～3 ml，有明確出血動脈但管徑＜2 mm者，選用永久栓塞劑1∶8～1∶10的PVA顆粒勻漿栓塞，總量2～3 ml，將所選栓塞劑如明膠海綿顆粒、PVA顆粒和對比劑混合后在X線透視下緩慢脈沖式注入，造影顯示出血血管分支栓塞完全，未見對比劑外溢。拔出動脈鞘管，無菌加壓包扎24 h，密切監測患者生命體征及下肢血液循環情況。術后常規心電監護24 h，注意尿量、尿色、呼吸情況、腹部癥狀和體征，常規廣譜抗生素預防感染及止血治療。

2 結果

本組患者在造影及栓塞過程中均未出現其他血管栓塞等情況。腎動脈造影顯示本組32例患者均為單側腎臟出血，對側腎臟正常；造影主要表現為1支或多支出血的腎段或腎亞段動脈損傷，對比劑外溢呈“冒煙狀”，部分有假性動脈瘤及動靜脈瘺。31例患者栓塞術后出血均得到控制，表現為血壓穩定，無尿量減少，化驗示血紅蛋白無繼續下降，腎功能正常，血尿逐漸消失，僅有l例經皮腎鏡術后出血患者栓塞術后5 d仍存在血尿，給予第2次栓塞治療，2 d后血尿消失。18例出現發熱，平均體溫38.3℃，未超過38.5℃，對癥治療3～5 d后降至正常；20例患者出現不同程度腹脹，未予特殊治療，5 d后逐步緩解。無腎膿腫、敗血癥、急性腎衰竭及異位栓塞等嚴重并發癥。1周復查CT提示腎周血腫縮小，無腎周感染；6個月后復查CT提示1例出現腎周尿囊腫，為Ⅴ級腎損傷患者，在B超引導下給予穿刺引流好轉；其余患者均無腎功能異常。術后隨診2～40個月復查CT提示腎臟體積縮小2例，2例均為Ⅴ級腎損傷患者。未見腎出血復發，無腎功能不全及腎性高血壓出現。

3 討論

腎臟動脈出血是泌尿外科臨床常見的急癥之一，其發生的主要原因是外傷引起的腎損傷和醫源性損傷如腎部分切除及經皮腎鏡手術［2］。其治療以徹底止血、最大程度的保留正常腎組織為原則。

目前，臨床上腎外傷性損傷多選擇美國創傷外科協會的臟器損傷分級系統將患者進行分級來確定治療方案，Ⅰ～Ⅲ級腎實質損傷可采用保守治療，對生命體征不穩定的Ⅳ級或Ⅴ級腎實質損傷和腎血管損傷，臨床多采用手術治療，由于腎內出血血管解剖結構復雜，術中往往為了可靠止血有較高的腎切除率。隨著介入放射學的發展，經導管動脈栓塞作為一種新的方法開始應用于臨床，有報道認為Ⅴ級腎損傷也可行單純栓塞治療而不行手術切除腎臟［3-4］。本組18例患者均一次栓塞成功，出血停止，在支持治療后生命體征迅速穩定，術后隨訪2～40個月僅有2例Ⅴ級腎損傷患者出現腎臟萎縮，1例Ⅴ級腎損傷患者出現腎周尿液囊腫。2例腎部分切除術后出血患者一次栓塞成功。

經皮腎鏡是目前臨床處理腎臟內2 cm以上結石包括鑄型結石及輸尿管上段結石伴有上尿路梗阻最安全有效的微創手術，已成為該類結石治療的首選［5-6］。但微創也有一定創傷和并發癥，出血為經皮腎鏡最為常見的并發癥，手術后患者均有不同程度的出血，一般經止血等對癥治療后好轉。有0.5%～3.0%患者出現嚴重出血［7］。及時采用動脈血管介入栓塞治療可以準確顯示受損血管情況并應用相應栓塞劑準確可靠止血。

介入栓塞治療腎臟出血的要求是迅速有效止血，最大限度地保留腎實質和正常腎功能。因此，介入栓塞技術及栓塞劑的選擇非常重要。臨床常采用局麻下Seldinger技術進行股動脈穿刺置管，先用豬尾導管行準確腹主動脈-腎動脈造影，觀察腎動脈開口及腎動脈主干有無損傷或病變，明確有無雙腎損傷出血及腎動脈變異或副腎動脈情況。然后應用Cobra導管行患側腎動脈選擇性插管，插管成功后再次造影，這時造影選用壓力應較大，以利于發現出血部位。發現出血部位后進行超選擇靶血管插管，對于多支動脈損傷出血的盡量采用逐支超選栓塞治療。由于腎段動脈之間沒有交通支，因此應盡可能栓塞出現的終末血管以最大限度保留未損傷部分腎臟組織的功能。當腎創傷伴有外傷性動脈瘤形成時，在栓塞斷裂血管的同時應對動脈瘤行栓塞治療，動脈瘤由于瘤體在組織間隙內，有供血動脈直接進入病灶，不宜在瘤體內作栓塞治療；尤其合并有動靜脈瘺存在者，應栓塞其供血動脈近心端主干部。

對于腎創傷較輕，血管造影對比劑外溢較少者，可以選用明膠海綿顆粒進行栓塞，一般明膠海綿顆粒會在2～6周后血管再通，被栓塞部位腎功能可以逐步恢復。對于較嚴重的腎損傷可以使用PVA或將PVA與明膠海綿聯合使用。對于較粗的動脈（管徑＞2 mm）斷裂或破裂出血者，存在動靜脈瘺及假性動脈瘤可能時，為避免栓子進入體循環，可以使用彈簧圈行永久性栓塞［8］，被栓塞腎段或亞腎段功能將永久消失，因此在選擇應用彈簧圈栓塞時應盡量接近出血部位，栓塞范圍越小越好，以便最大限度地保留腎功能。朱彬［9］認為應用微彈簧圈可以微創的方法最大限度的保護腎功能。但由于微彈簧圈價格較高，且需要通過微導管釋放，導致總的治療費用偏高，目前應用并不多［2］。本組患者均使用明膠海綿或PVA進行栓塞；有2例Ⅴ級腎損傷患者出現腎臟萎縮，1例Ⅴ級腎損傷患者出現腎周尿液囊腫。

胡庭楊等［10］對13例腎功能不全合并急性腎出血者行超選擇腎動脈栓塞治療，認為對輕、中度腎功能不全患者安全、有效。本組32例患者中31例1次栓塞成功，僅有l例患者術后5 d仍存在血尿，給予第2次栓塞治療，2 d后血尿消失。18例出現發熱，平均體溫38.3℃，一般不超過38.5℃，對癥治療3～5 d后降至正常；20例患者出現不同程度腹脹，未予特殊治療，5 d后逐步緩解。無腎膿腫、敗血癥、急性腎衰竭及異位栓塞等嚴重并發癥。1周復查CT提示腎周血腫縮小，無腎周感染；6個月后復查CT提示1例出現腎周尿囊腫，為Ⅴ級腎損傷患者，給予在B超引導下穿刺引流好轉；其余患者均無腎功能異常。術后隨診2～40個月，復查CT提示腎臟體積縮小2例，2例均為Ⅴ級腎損傷患者。未見腎出血復發，無腎功能不全及腎性高血壓出現。選擇性腎動脈栓塞對Ⅲ～Ⅳ級腎損傷患者效果可靠，可以安全應用于臨床。Ⅴ級腎損傷患者由于傷情較重，術后并發癥明顯增加，作為保留腎臟部分功能、挽救患者生命的一種方法可以選擇使用，對于嚴重腎蒂損傷、合并嚴重集合系統損傷或輸尿管損傷的患者應積極手術探查。

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