原位肝移植術后門靜脈狹窄內支架植入治療的隨訪觀察

王欣 王劍鋒 黃強 高堃 翟仁友 楊偉利

王欣, 王劍鋒, 黃強, 等. 原位肝移植術后門靜脈狹窄內支架植入治療的隨訪觀察[J/CD].中華介入放射學電子雜志,2013, 1(2): 87-91.

自1963 年第1 例原位肝移植成功以來，肝移植已作為終末期肝病的一種有效治療手段，但術后可能出現的血管相關并發癥是影響肝移植成功率的重要因素之一。肝移植術后門靜脈供血障礙性并發癥的早期臨床表現隱匿，嚴重者可危及移植肝的生存和患者的生命。目前已有多項研究資料表明，門靜脈支架植入對于各種原因引起的門靜脈狹窄均有良好的近期療效，對于伴有門靜脈血栓形成者進行溶栓治療，可取得較好的近期療效，但對于門靜脈狹窄及血栓形成者遠期療效仍需長期的觀察。本研究對象為31 例肝移植術后出現門靜脈狹窄或伴血栓形成并成功接受內支架治療的患者，通過回顧性分析其治療及隨訪結果，討論門靜脈介入治療的效果。

對象與方法

一、對象

2004 年11 月—2012 年8 月，31 例原位肝移植術后出現門靜脈狹窄后，于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院介入放射科成功接受門靜脈內支架置入治療的患者，其中4 例伴發門靜脈血栓。31 例患者中，男性24 例，女性7 例；年齡22～64 歲，平均年齡47.3 歲。原發病包括肝硬化致肝功能失代償24 例，多囊肝致肝功能失代償1 例，原發性肝癌6 例。31 例患者均經超聲、磁共振血管造影（MRA）或CT 血管造影（CTA）檢查提示門靜脈吻合口狹窄或伴發門脈血栓形成，以數字減影血管造影（DSA）作為診斷門靜脈狹窄及判定狹窄程度的金標準。患者主要表現為門靜脈高壓的癥狀和體征，包括：消化道癥狀（腹脹、腹瀉、腹痛、惡心）6 例；腹腔積液、胸腔積液2 例；脾臟增大、食管胃底靜脈曲張、腹壁淺表靜脈曲張5 例；移植術后食管胃底靜脈曲張破裂出血8 例；2 例出現門脈海綿樣變；10 例無特異臨床表現，通過常規多普勒超聲或CTA 發現門靜脈狹窄。

二、方法

1. 治療方法：本研究經我院倫理委員會批準，術前取得所有患者書面同意書，均行局部麻醉，于透視下沿右側腋中線肋膈角下兩肋間或劍突下右肋緣旁，以22 G Chiba 針穿刺進入肝內門脈右支或左支；注入造影劑使門脈顯影后，引入0.018 英寸導絲，進入門靜脈內；退出Chiba 針，沿導絲將套管引入門靜脈，交換進入0.035 英寸超滑導絲，撤出套管引入5～7F 導管鞘，在導絲導引下經導管鞘將5F 造影導管送至門靜脈主干，造影明確狹窄的部位、程度以及范圍，并行腸系膜上靜脈、脾靜脈及胃冠狀靜脈造影，門靜脈狹窄遠端及近端測壓。治療術中根據患者體重予以普通肝素進行肝素化。交換引入硬導絲，使用球囊導管對門脈狹窄段進行擴張，透視下定位后釋放支架，測量支架遠、近端及支架內壓力。行脾、腸系膜上靜脈造影，如發現胃冠狀靜脈仍曲張嚴重或者向肝血流速緩慢者，采用彈簧圈栓塞治療胃冠狀靜脈病變。門靜脈造影顯示門靜脈血栓形成者，經導管注入尿激酶溶栓至血栓消失；拔導管鞘后使用明膠海綿條或鋼圈栓塞肝臟穿刺道。術后第12 小時起予低分子肝素皮下注射0.4～0.6 ml/12 h，連用3 d。合并門靜脈血栓患者口服華法林抗凝，調整劑量使國際標準化比值維持在2～3，維持華法林治療3～6 個月。

2. 隨訪方法：隨訪約每6 個月進行1 次，隨訪內容包括患者門靜脈狹窄相關臨床癥狀、影像學檢查有無狹窄或血栓形成、介入術后并發癥。隨訪終點：門靜脈再狹窄或血栓形成導致死亡、二次肝移植或接受門靜脈二次吻合手術。因非門靜脈原因死亡患者的死亡時間、實施二次肝移植時間及失訪患者的最后隨訪時間均計為隨訪截止點。其余隨訪時間截止至2013 年3 月。

三、統計學分析

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。對手術前后門靜脈壓力變化進行配對t 檢驗，設定P ＜0.05 為差異有統計學意義。采用生存分析表法計算不同隨訪時間的支架累積通暢率。

結 果

一、治療效果

本組31 例患者從肝移植術后到接受門靜脈狹窄介入治療的時間為1～108 個月（中位時間5 個月），共植入支架39 枚，其中5 例植入2 枚支架，2 例門靜脈閉塞伴海綿樣變者植入3 枚支架。所有患者治療術后門靜脈血流通暢，門靜脈高壓癥狀得到緩解。門靜脈狹窄的遠近端壓力差由術前的6～18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經球囊導管（8～10 mm/4～6 cm）擴張置入支架（9～12 mm/4～6 cm）后，壓力差降至0～11 mmHg，植入支架前后門靜脈壓力變化差異有統計學意義（t=6.10，P＜0.05）。

4 例伴發門靜脈血栓者中，2 例行門靜脈主干溶栓及支架植入，門靜脈血流通暢且側支靜脈血流減少；另2 例造影顯示門靜脈海綿樣變，給予支架植入治療-側支循環栓塞-留置導管溶栓治療，門靜脈血流通暢。8 例造影顯示冠狀靜脈曲張明顯，其中1 例及上述2 例溶栓+支架植入者在植入支架后冠狀靜脈曲張程度明顯減輕，門靜脈向肝血流增加，因此未行栓塞治療。另5 例支架植入后冠狀靜脈仍明顯曲張，向肝血流緩慢，使用彈簧圈行側支血管栓塞，栓塞后曲張靜脈血流明顯減緩，門靜脈內向肝血流增加（圖1）。

主要并發癥為胸腔出血，共2 例（6.4%）。其中1 例因嚴重的失血性休克接受外科手術膈肌修補術治療，術中見膈肌表面血管豐富，并可見搏動性出血的破裂小動脈，進行縫扎處理，出血停止。該病例因出血嚴重需外科干預治療，視為嚴重并發癥（1/31，3.23%）。另1 例給予輸血等保守治療后病情緩解。

二、隨訪結果

2 例患者術后失訪，其余29 例患者隨訪時間6～99 個月，中位隨訪時間27 個月。1 例伴發腔靜脈及膽道并發癥者隨訪至46 個月時，因肝功能失代償死亡，其余患者復查超聲或CT 增強血管成像，顯示支架展開良好，無再狹窄，未出現門靜脈高壓相關癥狀。4 例門靜脈溶栓+支架植入者中，1 例（1/4，25.00%）在隨訪17 個月后B 超提示脾靜脈及周圍側支靜脈血栓形成，但門靜脈血流通暢，支架內無血栓形成，另3 例隨訪6、7、8 個月均無血栓再形成（圖2）。采用壽命表法（life table）計算后，門靜脈狹窄支架治療的中位數支架開通時間為96 個月，不同隨訪時間的累積支架通暢率均為100%。

遠期并發癥觀察結果：1 例患者經門靜脈右支植入支架+側支栓塞治療，隨訪31 個月后，多普勒超聲提示門靜脈左支血流變陡、流速緩慢，但門靜脈管腔無明顯狹窄及充盈缺損，門靜脈支架通暢，肝功能及膽紅素正常。

圖1 患者血管造影表現 A、B.肝內門靜脈顯影良好，腸系膜上靜脈造影顯示門靜脈主干閉塞，周圍側支循環顯影；C.于腸系膜上靜脈內留置導管溶栓后，腸系膜上靜脈內血流經側支循環回流，門脈主干閉塞；D.球囊擴張成形術后復查門靜脈造影，門脈主干顯影，但管腔纖細；E.局部溶栓并先后置入支架兩枚，重疊約2 cm，支架近端位于門脈左右支分叉處，復查造影見對比劑順利通過支架進入肝內門脈，側支分流減少 圖2 患者術后6 個月復查增強CT，門靜脈支架通暢

討 論

肝移植術后門靜脈供血障礙性并發癥主要為門靜脈狹窄和門靜脈血栓形成，由于該靜脈管徑較粗，縫合技術相對簡單，門靜脈吻合口狹窄和門靜脈血栓形成發生率較低，分別為0.6%～3%[1]和1%～2%[2-3]。

門靜脈狹窄及血栓形成的臨床表現常缺乏特異性，在一些病例中，由于側支靜脈的形成，門靜脈壓力降低，患者可無任何臨床癥狀，或只表現為肝功能異常[1]，重者可能出現腹部不適、食管胃底靜脈曲張、上消化道大出血、頑固性腹腔積液、脾大伴或不伴血小板減少癥等門靜脈高壓表現[4]。單純依賴臨床癥狀難以早期發現門靜脈狹窄或門靜脈血栓形成，因此定期進行復查是十分必要的。

及早發現并處理門靜脈并發癥對于患者的預后有積極的意義，對于已經出現臨床癥狀的患者，必須馬上進行治療干預，解除門靜脈血流障礙。Park等[5]指出個別患者出現長期不可逆的肝功能損傷后，介入治療雖使門靜脈恢復通暢，壓力梯度≤5 mmHg，但也不能完全緩解癥狀。

門靜脈狹窄及血栓形成的介入治療包括血管成形、支架置入、局部溶栓、側支栓塞等。Raby 等[6]于1991 年首先報道了應用球囊擴張成形術治療肝移植后門靜脈狹窄。目前門靜脈并發癥介入治療的成功率可達到76%～100%[5]。Funaki 等[7]進行了長期開放性的研究，50%行球囊擴張術患者平均術后6.3 個月又出現狹窄。而支架植入術47 個月后隨訪，顯示良好開放率為100%。本組31 例患者在隨訪截止時間門靜脈支架均通暢，各隨訪時間的累積支架通暢率均為100%，支架長期開通率高。

對于2 例門靜脈海綿樣變者，我們均成功開通門靜脈并置入支架，由于造影劑仍主要經門靜脈周圍豐富的側支循環分流，我們對其中較粗大的側支血管進行了栓塞治療，使門靜脈血流量增加。以前人們認為門靜脈閉塞合并門靜脈海綿樣變為介入治療禁忌證，本組2 例患者于肝移植術后發生門靜脈海綿樣變但仍可接受介入治療，且治療效果滿意。目前認為由于其隨訪較頻繁，門靜脈阻塞發現早，多數病例存在門靜脈再開通可能。針對5 例植入支架后仍存在嚴重側支分流者，在開通門靜脈基礎上給予側支栓塞治療，可以改善門靜脈血流，預防曲張靜脈破裂出血，治療效果滿意。

門靜脈系統血栓形成可通過溶栓、支架植入、機械碎栓等多種方式聯合治療[8-10]。其中藥物溶栓治療是最常采用的方法。Cherukuri 等[9]報道對2 例肝移植術后30 d 門靜脈血栓形成者進行尿激酶門靜脈內溶栓配合支架植入治療，隨訪2.5 及4 年支架通暢，無繼發門靜脈血栓形成。

針對本組4 例門脈血栓形成患者，術后3 d 均予肝素抗凝并予口服華法林長期進行抗凝治療。其中1 例在隨訪17 個月后B 超提示脾靜脈及周圍側支靜脈血栓形成，但門靜脈血流通暢，支架內無血栓形成，另3 例隨訪6、7、8 個月均未出現血栓再形成。其余介入術前無門靜脈血栓者術后未發現血栓形成。因此認為單純門靜脈狹窄者預后良好，合并側支靜脈受累者遠期可能出現側支血栓再形成，但鑒于后者隨訪期較短，其血栓再形成情況仍有待進一步觀察。

本組1 例患者在治療術后出現失血性休克，外科手術膈肌表面修補術中可見膈肌與肝臟被膜粘連，膈肌表面血管豐富，并見搏動性出血的破裂小動脈。分析其原因可能與局部粘連有關，且患者凝血功能減低，若抗凝治療啟動過早，則可能導致嚴重出血的發生；高堃等[10]認為門靜脈高壓可導致膈血管與肝臟表面血管的側支循環豐富，在穿刺時可出現膈表面血管的損傷，引起胸膜腔出血。因此，介入治療術后不宜過早開始抗凝治療，尤其應避免術后12 h 內啟動抗凝治療，以減少穿刺后出血的風險。術后需密切復查血紅蛋白，以及早發現隱匿性出血并采取相應治療措施。

在隨訪過程中發現，1 例患者經門靜脈右支植入支架后行側支栓塞治療，隨訪31 個月后，復查多普勒超聲提示門靜脈左支血流變陡、流速緩慢，CT 檢查提示門靜脈管腔無明顯狹窄及充盈缺損，支架通暢，患者肝功能及膽紅素正常。分析該現象出現原因，可能為該患者門靜脈吻合口狹窄靠近肝門區左右分叉處，由于該患者“安全距離”較短，在其門靜脈支架經右側分支植入后，門靜脈左支血管出現輕度血流受限，但肝功能無明顯變化，對此現象仍有待于進一步臨床觀察。

總之，門靜脈支架植入治療是肝移植術后門靜脈狹窄的有效治療方法，支架中期通暢良好。但對于門靜脈血栓形成者，遠期可能存在脾靜脈血栓再形成的情況，對此仍需進一步隨訪。介入治療并發癥發生率低，但針對術后可能出現的出血、對側門靜脈分支血流受限等情況仍需提高警惕。

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10 高堃, 王劍鋒, 魏寶杰, 等. 肝移植術后門靜脈狹窄的血管內介入治療. 中華器官移植雜志, 2012, 33(5): 291-294.