肝移植術后肝動脈狹窄的血管內支架治療

王劍鋒 黃強 翟仁友 魏寶杰 高堃 戴定可

王劍鋒, 黃強, 翟仁友, 等. 肝移植術后肝動脈狹窄的血管內支架治療[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2):99-101.

目前，肝臟移植術已成為多種終末期重癥肝臟疾病的重要治療手段。由于肝移植技術復雜，加上術后的排異反應，使得術后并發癥較多。如何正確處理肝移植術后并發癥，提高患者的生存質量和延長患者生存期是肝移植工作的重要環節之一。介入放射學技術的發展對肝移植術后并發癥的處理做出了較大的貢獻。筆者回顧性分析本院肝移植術后肝動脈并發癥的介入治療處理方法，將點滴體會介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

2009 年1 月—2013 年1 月北京朝陽醫院介入醫學科共收治肝移植后肝動脈狹窄患者18 例,主要來自北京朝陽醫院、天津第一中心醫院和武警總醫院等肝移植術后的患者。其中門診接受介入治療處理后回原手術醫院繼續住院治療2 例，其余16 例在我院住院接受治療。所有患者均接受經典的原位肝移植，15 例采用供體的肝動脈與受體肝動脈端端吻合，3 例為供體的腹腔干與受體腹主動脈端側吻合。男性14 例，女性4 例；年齡29～58 歲（中位年齡42歲）。術后9 d 至11個月（中位數3.4個月），1 個月以內4 例；二次肝移植術后1 例。

5 例患者由于出現了不同程度的黃疸而進行影像檢查，發現肝動脈狹窄；7 例通過常規超聲檢查提示肝動脈狹窄，進一步通過CTA 或者MRA 證實肝動脈狹窄；6 例患者轉氨酶明顯升高，進一步檢查提示有肝動脈狹窄。

二、方法

術前簽署由我院倫理委員會批準的知情同意書。Seldinger 法穿刺股動脈置入鞘管，5F 豬尾導管行T11～12 腹主動脈造影,明確肝動脈開口位置及其吻合方式，退出豬尾導管，引入肝管或Yashiro 導管行選擇性腹腔干或者肝總動脈造影，明確病變位置、長度及程度，并測量狹窄段及正常肝動脈的直徑；交換7F Guiding 導管于肝總動脈內，經導引導管引入0.014F 導絲，輕柔地通過狹窄段至肝動脈遠端，沿導絲引入球囊擴張式支架釋放系統，透視下定位無誤后，釋放支架（圖1～4）。支架釋放后，再次行肝動脈造影檢查明確肝動脈是否通暢。若造影提示肝動脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）立即進行肝動脈內導管尿激酶溶栓治療，經導管20 min 內勻速泵入20 萬U 尿激酶；若溶栓效果不明顯，再在30 min 內泵入30 萬U 尿激酶；術中同時給予4 000 U 肝素。術后常規低分子肝素化3 d，囑患者長期口服阿斯匹林（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）。

囑患者定期來院復查，如為外地患者可在當地醫院進行超聲或CT 等影像學檢查，電話隨訪。隨訪內容包括臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查結果等。

圖1 肝移植術后3 周，血ALT 及AST 明顯升高，CTA 提示肝動脈明顯狹窄 圖2 肝動脈造影顯示肝動脈吻合口重度狹窄 圖3 植入支架后肝動脈狹窄消失 圖4 支架植入2 個月后復查肝動脈支架通暢

結 果

18 例肝動脈狹窄患者，狹窄部位均位于肝動脈吻合口處，16 例患者動脈狹窄率大于75%，植入球囊擴張式支架17 枚；其中1 例患者因為支架長度不夠，植入2 枚支架。2 例患者肝動脈狹窄小于75%，且無明顯的臨床癥狀及肝功能異常，未給予處理。6 例轉氨酶升高的患者支架植入后轉氨酶逐漸恢復正常；5 例不同程度的黃疸患者植入支架后，1 例黃疸逐漸恢復正常，4 例無明顯改善，在隨訪期內逐漸出現膽管狹窄的并發癥。

隨訪期為1～7 個月（平均5.4 個月），主要進行超聲及CTA 檢查，未發現肝動脈支架再狹窄患者。本組患者治療后均未出現與介入手術治療相關的并發癥。

討 論

肝動脈狹窄、肝動脈內血栓形成HAT 和肝動脈吻合口假性動脈瘤是肝移植術肝動脈常見的并發癥，據文獻報告肝移植后肝動脈狹窄的發生率為5%～11%，常發生在吻合口[1]。成人肝移植后肝動脈血栓形成發生率為3%～12%，兒童可高達42%。肝動脈吻合口假性動脈瘤則是較為罕見的并發癥，有文獻報道其發生率約為2%[2]。Raby 等[3]報告一組大于600 例的肝移植患者，其中肝動脈狹窄僅出現3 例，狹窄范圍大于70%，均采用球囊擴張成形術，療效滿意。盡管肝動脈狹窄可能在術后立即發生，為減少PTA（經皮腔內血管成形術）的并發癥，特別是防止吻合口破裂或局部形成假性動脈瘤，筆者認為球囊擴張的介入治療應盡量在肝移植3 周后進行。肝動脈內血栓形成是肝移植后較常見的血管并發癥，特別在兒童多見[4]。HAT 常見于肝移植術后2 個月內，發生原因可能與原發性膽管硬化、肝動脈過長扭曲、肝動脈狹窄血流緩慢、異體排斥和手術操作損傷等有關。若不行肝臟再移植，死亡率高達80%[2]。文獻報道，急性HAT 可采用尿激酶進行溶栓治療，并采用金屬支架治療局部狹窄，可取得良好效果[5]。本組對16 例肝動脈局部狹窄的患者，放置17 枚支架，均獲得滿意療效，其中1 例患者因為支架長度不夠，植入2 枚支架。

總之，介入放射學治療技術是肝臟移植技術的重要組成部分，能有效地解除多種血管的并發癥。在某種意義上講，介入放射治療技術是保證肝移植術后順利度過多種并發癥并確保手術成功、延長患者生存期的重要環節。

1 Glockner JF, Forauer AR. Vascular or ischemic complications after transplantation. AJR Am J Roentgenol, 1999, 173(4): 1055-1059.

2 Orons PD, Zajko AB. Angiography and interventional procedures in liver transplantation. Radiol Clin North Am, 1995, 33(3): 541-558.

3 Raby N, Karani J, Thomas S, et al. Stenosis of Vascular Anastomoses after hepatic Translantation: treatment with balloon angioplasty. AJR Am J Roentgenol, 1991, 157(1): 167-171.

4 Pawlak J, Grodzicki M, Leowska E, et al. Vascular complications after liver transplantation. Transplant Proc, 2003, 35(6): 2313-2315.

5 Tian MG, Tso WK, Lo CM，et al. Treatment of hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation. Asian J Surg, 2004,27(3): 213-217.