腔內激光消融聯合泡沫硬化治療下肢靜脈曲張

錢結勝 周斌 王皓帆 姜在波 朱康順 關守海 黃明聲 李征然 單鴻

錢結勝, 周斌, 王皓帆, 等. 腔內激光消融聯合泡沫硬化治療下肢靜脈曲張[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013,1(2): 102-105.

下肢靜脈曲張是常見的外周血管疾病，以往的大隱靜脈高位結扎、分段剝脫這一傳統術式存在創傷較大、瘢痕較多、影響美觀、恢復時間長等弊端。腔內激光消融（endovenous laser trearment，EVLT）和泡沫硬化術等介入治療方法具有安全、有效、微創、不遺留手術瘢痕、操作簡便和術后并發癥低等優點，目前在國內外廣泛開展[1-2]。大隱靜脈主干的閉合采用EVLT 治療優勢明顯，但對大隱靜脈的紆曲屬支或曲張靜脈團塊療效相對欠佳，且有的發生皮膚灼傷、隱神經損傷等并發癥。泡沫硬化術具有更微創、并發癥少、療效可靠、可反復進行等優點，對大隱靜脈的迂曲屬支或曲張靜脈團塊的優勢更明顯，但泡沫硬化術對大隱靜脈主干的閉合存在遠期再通率高的缺點（達20%以上[3]）。為此本研究探討EVLT 聯合泡沫硬化術治療下肢靜脈曲張的療效及并發癥。

資料與方法

一、一般資料

我院2011 年6 月—2012 年12 月采用EVLT 聯合泡沫硬化術治療下肢靜脈曲張患者101 例（120 條肢體），其中男性53 例、女性58 例；年齡25～78 歲，中位年齡54 歲；病程1～44 年，平均12 年；左側51 例、右側31 例、雙側19 例。按臨床、病因、解剖、病理生理分類（CEAP），C3 級57 例，C4 級30 例，C5 或C6 級24 例?；颊咝g前均作下肢靜脈造影和（或）彩色多普勒檢查, 均無深靜脈血栓形成或狹窄，有交通靜脈功能擴張及雙向血流者38 條肢體，合并深靜脈瓣膜功能不全者有61 條肢體。100 例患者采用硬膜外麻醉，1 例氣管內麻醉。

二、大隱靜脈主干及粗大側支的激光消融

術前取得患者及家屬的書面同意，并簽署由本院倫理委員會批準的知情同意書，患者平臥位，常規消毒鋪單，在腹股溝韌帶下方2～3 cm 處切一個2～3 cm 的橫行切口，解剖大隱靜脈主干，距大隱靜脈與股靜脈會合處下方0.5 cm 處，高位結扎大隱靜脈主干。用18 號穿刺針穿刺大隱靜脈近結扎處，見回血后置入導絲，再逆行置入4F 導管至內踝處。撤出導絲，置入激光光學纖維（簡稱“光纖”）（外徑1 000 μm），連接DIOMED 810 nm光學耦合半導體激光儀（英國DIOMED 公司），使光纖頂端在導管外2～3 cm 的距離。設定發射功率10～12 W，每個脈沖時間1 s，間隔1 s ，發射激光；同時以5～8 mm/s 的速度緩慢回撤激光光纖及導管，助手沿大隱靜脈行程壓迫。有潰瘍的患者，當光纖抵達潰瘍面附近時，回撤速度減慢，約3 mm/s（圖1）。

另外16 條肢體逆行置入導管失敗，故改從足踝處穿刺順行入路：于內踝前上方1～2 cm 處用18號穿刺針穿刺大隱靜脈，見回血后順導絲置入4F導管至結扎處下方2～3 cm 處。撤出導絲，置入激光光纖（外徑1000 μm），消融方法同前。

對于直徑大于5 mm且紆曲不明顯的側支靜脈，筆者采用套管針順行或逆行穿刺靜脈，退出針芯后置入導絲，順導絲置入4F 導管，在導絲的配合下盡可能送到側支靜脈的遠端，退出導絲、置入激光光纖，消融方法同大隱靜脈主干。

三、極度紆曲靜脈側支及靜脈團的處理

泡沫硬化劑的制作：采用Tessari 法，硬化劑（聚桂醇，陜西天宇制藥有限公司）與空氣按照1︰4 的比例配置，2 支注射器來回推送直至產生細小的泡沫，現用現配。

對于極度紆曲靜脈側支及靜脈團采用泡沫硬化治療，用6 號頭皮針多點穿刺，回抽有血液后根據靜脈曲張程度及范圍，每個部位注射泡沫硬化劑1～2 ml，注射后輕輕按摩，促進泡沫在曲張靜脈內擴散并驅走血液，泡沫硬化劑總量不超過40 ml（圖2）。手術結束后立即加壓包扎下肢。

四、潰瘍的處理

環潰瘍邊緣約1 cm，用1 號注射器直接穿刺，間距約1 cm，深度盡可能抵達深筋膜，每點注入聚桂醇純液約0.2 ml，術畢加壓包扎（圖3）。

五、術后處理

患肢抬高，術后第1 天下床活動，麻醉前、術后靜脈各應用抗生素1 次（頭孢美唑鈉，1.0 g）?；贾每噹Ъ訅喊?～7 d ，拆繃帶后穿彈力襪1～3 個月。術后隨訪3～14 個月。

結 果

101 例患者手術均獲成功，單側手術平均時間為46 min，雙側手術平均時間為81 min；住院時間3～7 d，平均4 d；3 例患者術中出現胸悶，未經處理自行好轉，2 例患者出現咽喉瘙癢、咳嗽及皮疹等過敏癥狀，經靜脈注射地塞米松8 mg 后緩解。無下肢深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的情況發生。術后隨訪3～14 個月，2 例患者有部分曲張靜脈殘留，經再次泡沫硬化治療而愈合；16 例活動性潰瘍的患者，1 例隨訪期間未愈，其余患者愈合中位時間為12 d（圖4），2 例術后6 個月復發；11 例患者沿曲張靜脈走行方向，于局部可觸及條索狀硬結，有壓痛，經紅外線理療或濕敷后1～3 個月消失；隨訪期間無靜脈曲張復發。

圖1～4 圖1 示潰瘍深面大隱靜脈主干激光消融；圖2 示淺靜脈泡沫硬化治療；圖3 示潰瘍周圍交通靜脈直接注射硬化劑治療；圖4 示患者術后31 d 潰瘍愈合

討 論

EVLT 的原理是通過靜脈腔內光纖輸送激光，導致光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，產生蒸氣氣泡，引起內膜廣泛的熱損傷和收縮，從而誘導靜脈全程血栓形成，最終導致靜脈閉塞，此后閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收。EVLT 已成為國內治療下肢靜脈曲張應用最廣泛的微創技術。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統手術相仿，但對扭曲的屬支和靜脈團塊穿刺置管困難，需要做多點穿刺激光消融或聯合局部環形縫扎與手術切除，難免會引起皮膚灼傷、隱神經損傷、局部炎性腫塊等并發癥[4]。

泡沫硬化劑注射技術則是一種新興的微創技術，因其具有更微創、并發癥少、療效可靠、可反復進行等優點，迅速得到醫生和患者的青睞，但泡沫硬化劑注射技術遠期主干再通率達20%以上[3]，所以該技術更適合小腿部靜脈屬支或曲張靜脈團的治療。

為此，將EVLT 和泡沫硬化劑注射技術聯合，兩者作用可互補，既利用了腔內激光能有效閉合大隱靜脈主干的優點，又利用泡沫硬化劑能自由地在曲張的靜脈內擴展的特點而達到閉合大隱靜脈屬支和靜脈團的目的。先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支和靜脈團內瘀血減少，從而使泡沫硬化劑用量減少，規避了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險。

歐洲泡沫硬化劑療法協調會議建議，泡沫硬化劑的用量控制在6～8 ml 是安全的[5]，常規應用40 ml 以內的泡沫硬化劑一般不會發生嚴重并發癥,但超過此劑量可出現干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑矇等癥狀。本組由于聯合激光消融，泡沫硬化劑總量均未超過30 ml；術中3 例患者術中出現胸悶，未經處理自行好轉；2 例患者出現咽喉瘙癢、咳嗽及皮疹等過敏癥狀，經靜脈注射地塞米松8 mg 后緩解。雖然筆者控制了泡沫硬化劑的用量，仍然有11 例患者發生靜脈炎，說明靜脈炎的發生除了注射劑量外還可能與注射的壓力、速度有關。

總之，筆者采用EVLT 聯合泡沫硬化治療大隱靜脈曲張是將多種微創方式相結合的新嘗試，其效果確切、創傷小，手術后并發癥明顯降低，操作相對較簡單。

1 崔世軍, 張建, 谷涌泉, 等. 硬化劑治療下肢小靜脈曲張72 例臨床研究. 中國普通外科雜志, 2010, 19(6): 707-711.

2 Proebstle TM, Gül D, Kargl A, et al. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser :early results.Dermatol Surg, 2003, 29 (4): 357-361.

3 Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg, 2004,30(5): 718-722.

4 鞠上, 楊博華, 曾績娟, 等. 大隱靜脈曲張腔內激光治療術后并發癥原因分析及預防. 中國微創外科雜志, 2009, 9(4): 360-362.

5 Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa,2008, 37 (Suppl 71): 1-29.