C 形臂碘油CT 在肝癌肝動脈化療栓塞術中的應用價值

李建軍 鄭加生 崔雄偉 孫斌 房達 葉琳超

李建軍, 鄭加生, 崔雄偉, 等. C 形臂碘油CT 在肝癌肝動脈化療栓塞術中的應用價值[J/CD].中華介入放射學電子雜志,2013, 1(2): 110-113.

肝動脈化療栓塞術（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）目前被廣泛認為是非手術肝癌患者的主要姑息治療方法[1]，超液態碘化油在TACE 中起著重要的作用，可選擇性地濃聚于肝臟腫瘤（主要是原發性肝細胞癌）。TACE術后7～14 d 的CT 掃描稱為“碘油CT 掃描”，對存在碘化油沉積的肝癌病灶有很高的檢出率[2]。

C 形臂CT 是用平板DSA 血管造影系統通過旋轉C形臂采集和顯示三維影像信息的一種技術。筆者曾報道增強C 形臂 CT 診斷肝癌小病灶的敏感性相對64 層CT 和DSA 較高，可提高TACE 術中肝癌小病灶的檢出率[3]。本研究將進一步探討碘化油栓塞后即刻采集的C 形臂CT 平掃（以下稱“C 形臂碘油CT 平掃”）在肝癌TACE 術中的應用價值。

資料與方法

一、資料

1. 一般資料：收集首都醫科大學附屬北京佑安醫院腫瘤微創介入中心于2011 年6 月—2013 年3 月收治的40 例肝癌患者。其中男性37 例，女性3 例；年齡25～82 歲，平均（52.6±12.5）歲。40 例均為乙型肝炎患者。其中16 例（40%）患者甲胎蛋白（AFP）水平正常＜7 μg/L（本組AFP 參考值為0～7 μg/L），16 例（40%）AFP 為7～400 μg/L，8 例（20%）AFP ＞400μg/L。40 例患者AFP 異常與否、初診或TACE 術后復查、CT 有無發現明確病灶等見表1。

表1 40 例肝癌患者肝動脈化療栓塞術前血中甲胎蛋白水平正常和異常者的64 層CT 掃描結果

2. 設備：DSA 為德國Siemens 公司的AXIOM Artis dTA 型數字減影血管造影系統，圖像后處理為Siemens 公司的Syngo X Workplace 工作站。高壓注射器為美國Medrad 公司的Mark v 血管造影高壓注射器。CT 為美國GE 公司的Lightspeed 64 VCT 系統。

二、方法

1. TACE 術前：患者在TACE 術前均行64 層CT 掃描。CT 掃描方法為：先行平掃，隨后行三期增強掃描。掃描參數：120 kV，250～300 mA，0.5 s/r，層厚、層距均為5 mm，螺距0.984，矩陣512×512。對比劑采用優維顯（370 mgI/ml，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司），劑量為1.5 ml/kg；高壓注射器流率3 ml/s。

2. TACE 術中：術前簽署由醫院倫理委員會批準的手術同意書，先行DSA，用豬尾導管行腹主動脈造影，了解肝的血管解剖及變異。然后用5F肝管行腹腔動脈或肝總動脈造影（造影劑流率為5～6 ml/s，總量20～30 ml）。如造影顯示有明確的肝癌腫瘤染色病灶，則用微導管超選擇插至肝動脈腫瘤供養血管并注入超液態碘化油（法國Guerbet公司），同時用明膠海綿顆粒（直徑350 μm）（杭州艾力康醫藥科技有限公司）栓塞供養血管；之后在非靶腫瘤的肝臟供養血管內注入2～3 ml 超液態碘化油行診斷性栓塞。如未發現任何腫瘤染色病灶，則在肝固有動脈注入2～5 ml 超液態碘化油，行診斷性栓塞。

3. C 形臂碘油CT 平掃：診斷性栓塞后即刻行C 形臂碘油CT 平掃。掃描方法：進行前后位及側位透視定位，將肝臟感興趣區置于旋轉采集中心點，選擇C 形臂CT 掃描程序8 sDR（8 s 旋轉數字化攝影）使C 形臂X 線管沿患者軸位旋轉200°，以0.5°/幅攝影速率持續8 s 曝光圖像采集。如果患者肝臟體積較大，一次掃描不能覆蓋整個肝臟，即將肝臟左、右葉分別行C 形臂CT 掃描，以避免遺漏可疑病灶。所得圖像數據傳送至工作站處理，采用多平面重建法（multiplanar reformatted，MPR）產生橫斷面、冠狀面、矢狀面軟組織圖像，層厚5 mm，重建間隔5 mm，采用骨算法，矩陣為512×512。由有經驗的介入醫師讀片，局限的、邊界清楚的、致密的、均勻的攝取碘化油的病灶即可被診斷為肝癌[4-6]。對DSA 未發現的病灶，再次超選擇插管至腫瘤供養血管注入明膠海綿顆粒栓塞。

4. TACE 術后：所有患者在TACE 術后7～14 d再次以上述方法行CT檢查，即C形臂碘油CT平掃。

5. 圖像分析：由4 名醫師分別對64 層CT、DSA、C 形臂碘油CT 平掃和碘油CT 的圖像進行讀片，并對肝癌病灶分別計數。以碘油CT 的評價標準判斷C 形臂碘油CT 平掃的結果。本組研究未將64 層CT、DSA、C 形臂碘油CT 平掃和碘油CT 四種方法同時明確診斷的病灶統計在內。

6. 統計學分析：采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。TACE 前7 d 與TACE 后7～14 d 內的AFP 值比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、影像學結果

40 例患者64 層CT 發現13 個可疑病灶，其中有2 個被DSA 證實，1 個顯示可疑，余10 個DSA均顯示陰性；DSA 確診10 個病灶，發現4 個可疑病灶；C 形臂碘油CT 平掃發現71 個病灶；碘油CT 確診67 個病灶（圖1～6）。本組有25.00%（10/40）的患者在TACE 前通過64 層CT 掃描已發現、確診病灶（22 個），通過C 形臂碘油CT 平掃又新發現了16 個病灶。所有確診的67 個病灶直徑為3～12 mm（表2）。結合DSA 和碘油CT 的圖像，考慮C 形臂碘油CT 平掃多發現的4 個病灶為肝動脈-門靜脈瘺。

二、AFP 檢驗結果

TACE 前7 d 與TACE 后7～14 d 內的AFP 值分別為（452.3±192.6）μg/L 和（223.8±93.2）μg/L，差異有統計學意義（t=2.131，P=0.039）。

表2 40 例肝癌患者肝動脈化療栓塞術前CT 掃面發現不同病灶直徑的病灶數

討 論

肝細胞癌是全球第五大常見惡性腫瘤，死亡率位居第三[7]。手術切除仍是目前肝癌的主要治療方法，由于大部分肝癌患者在診斷時已為中期或晚期，其中不到30%的患者可以行根治性切除[8]。TACE是非手術肝癌患者的主要治療方法，但TACE 術后的5 年生存期仍較低，影響生存期的主要因素仍是腫瘤的分期[9]。因此，能否早期診斷和早期治療是影響肝癌TACE 術預后的主要原因之一。

圖1～5 肝癌TACE 術后復查的男性患者，50 歲。圖1 為TACE 前64 排CT 圖像未見明確新發病灶；圖2 為 DSA 檢查圖像未見明確腫瘤染色影；圖3 為診斷性栓塞后C-arm 碘油CT 掃描圖像，顯示第6 段一碘油沉積灶，考慮肝癌新發灶；圖4 為經導管注入明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞后造影圖像；圖5 為TACE 術后第12 天復查碘油CT 圖像顯示第6 段新發肝癌碘油沉積灶

本研究主要對TACE 前64 層CT 掃描與采用其他影像學診斷技術檢出病灶進行對比，結果顯示DSA 僅能明確診斷2 個CT 可疑的病灶；DSA 也一共僅確診10 個病灶；但是C 形臂碘油CT 平掃發現了71 個病灶，有94.37%（67/71）的病灶被碘油CT 平掃所證實。目前，有學者認為在TACE 術中超液態碘化油不能作為栓塞劑，因為不能徹底栓塞血管[10]，只有注入明膠海綿等栓塞劑才能完全栓塞腫瘤血管。通常碘油CT 平掃在TACE 術后7～14 d進行，如果等到碘油CT 平掃結果發現新的病灶需要再次行TACE 術，不僅耗時耗力，還容易耽誤最佳治療時機；甚至有部分患者可能在DSA 掃描結果為陰性后就不再隨訪治療而造成漏診。本研究的AFP 檢測結果對比顯示，TACE 術后的AFP 較術前顯著降低。因此，認為C 形臂碘油CT 平掃在TACE 術中可早期發現肝癌病灶并早期進行治療。

另外，本研究發現的病灶直徑為3～12 mm，91.04%（61/67）的病灶直徑≤10 mm，而10 mm以下的病灶在CT 或DSA 診斷的敏感性低[11-12]。而TACE 術后復發的主要原因之一可能與術前影像學未發現的亞臨床期癌周微小轉移灶的繼續生長有關[13]。本組有25.00%的患者在TACE 術前64 層CT已發現確診病灶，但通過C 形臂碘油CT 平掃又新發現了16 個病灶，其中除2 個病灶直徑為12 mm外，其余均≤10 mm。因此，C 形臂碘油CT 平掃在TACE 術中可發現肝癌微小病灶，通過早期治療可能會降低TACE 術后的復發率。

本研究的設計缺陷：由于發現的均是微小病灶，無法通過肝穿刺活檢做病理診斷證實病灶性質，雖然碘油CT 平掃診斷肝癌的敏感度較高，但仍可能有假陽性的結果。另外結果顯示C 形臂碘油CT 平掃較CT 碘油平掃多發現4 個病灶，結合DSA 和碘油CT 平掃的圖像，考慮為肝動脈-門靜脈瘺。因此，C 形臂碘油CT 平掃也會出現假陽性的結果，需要結合DSA 圖像判斷病灶性質。

綜上所述，C 形臂碘油CT 平掃在TACE 術中可早期發現肝癌微小病灶，并及早進行治療，可能會降低TACE 術后的復發率。

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3 李建軍,鄭加生,崔雄偉,等. 64 排CT、DSA、C 臂CT 檢出肝癌小病灶的對比. 中國介入影像與治療學, 2011, 8(3): 236-239.

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