肺部腫瘤CT 引導(dǎo)下射頻消融治療及近期療效分析

關(guān)利君 賈廣志 崔宇 馬和平

關(guān)利君, 賈廣志, 崔宇, 等. 肺部腫瘤CT 引導(dǎo)下射頻消融治療及近期療效分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2013, 1(2): 114-118.

惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中肺癌居男性腫瘤發(fā)病率之首。目前最好的治療方法是外科手術(shù)切除，由于患者年齡、心肺功能等原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致患者生存期縮短、治療痛苦增加，是臨床面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。以局部瘤體細(xì)胞滅活為主要手段的肺癌射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(percutaneous ethanol injection therapy，PEIT）等微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟[1-5]，筆者回顧分析32 例肺部腫瘤RFA 治療結(jié)果并就其近期療效進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

2010 年10 月至2012 年10 月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院32 例肺部腫瘤患者經(jīng)病理證實(shí)后行RFA 治療，其中11 例聯(lián)合無(wú)水乙醇行化學(xué)消融治療。患者中男性21 例，女性11 例；年齡27～85 歲，中位年齡69.5 歲，其中＞75 歲患者10 例，有陳舊性心梗病史5 例，心臟冠脈支架植入治療2 例；合并糖尿病11 例。32 例共38 個(gè)病灶，包括鱗狀細(xì)胞癌7 例，腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌）19 例，腺鱗癌2 例，轉(zhuǎn)移瘤4 例（原發(fā)腫瘤包括結(jié)腸癌2例4個(gè)病灶，胰腺癌1例，骨巨細(xì)胞瘤1例5個(gè)病灶）；32 例共38 個(gè)病灶中近肺部周圍者27 個(gè)，靠近肺門、心臟者11 個(gè)，其中累及縱隔或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4 個(gè)。病灶直徑為2.5～10.8 cm，平均5.8 cm。

二、消融治療標(biāo)準(zhǔn)

患者治療按照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）2011 年非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lungcancer，NSCLC）臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）[6]進(jìn)行，Ⅰ、Ⅱ期老年患者合并有心肺功能不全不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)患者，采取RFA 治療；Ⅲ、Ⅳ以序貫化療或同步化療為主，治療后3 個(gè)月復(fù)查病灶殘留或無(wú)效，經(jīng)穿刺病理確診有腫瘤殘留；對(duì)于重要臟器附近殘留腫瘤和肺門區(qū)腫瘤或合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，后期聯(lián)合PEIT 或生物靶向藥物治療。

三、治療方法

術(shù)前完善輔助檢查，簽署由該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書，禁食水4 h，中央型腫瘤或合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤，術(shù)前CT 增強(qiáng)掃描，建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，腰背部或股骨外側(cè)粘貼負(fù)極板，對(duì)于消融時(shí)間較長(zhǎng)患者應(yīng)注意負(fù)極板處皮膚降溫，靜脈鎮(zhèn)痛麻醉+穿刺點(diǎn)局部表面麻醉。

根據(jù)病變位置選擇合適體位，應(yīng)用美國(guó)GE 公司LightSpeed VCT（64 排CT）病變區(qū)域掃描，掃描中囑患者平靜呼吸，掃描層厚及層間距5 mm，螺距0.625～1.5 mm,120 kV，80 mA；依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及CT 掃描結(jié)果確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記皮膚進(jìn)針點(diǎn)，再次掃描核實(shí)進(jìn)針點(diǎn)并確定穿刺深度及角度。穿刺點(diǎn)局部麻醉（1%利多卡因），避開肋骨、大血管、肺大皰，使用RITA 射頻針（StarBurstTM XL）按穿刺計(jì)劃快速穿刺到瘤體近端邊緣；然后再次行CT 掃描，觀察針尖位置；若針尖位置最佳時(shí)，從穿刺鞘內(nèi)張開子電極，依據(jù)病灶大小逐級(jí)張開子電極，使子電極在腫瘤內(nèi)成“傘”狀分布（圖1）。再次CT 監(jiān)測(cè)張開子電極在病灶中的位置是否理想，位置不合適時(shí)，收回子電極，調(diào)整位置，重新張開。RFA 針尾部連接射頻發(fā)生器開始消融治療。RFA 治療中采用多點(diǎn)溫控監(jiān)測(cè)，既要保證腫瘤治療效果，也要避免局部病灶的過(guò)度消融而引起組織炭化，治療溫度設(shè)在90～100℃，單次消融時(shí)間15 min。對(duì)于消融電極不能一次覆蓋的腫瘤，采用球型疊加方法進(jìn)行消融治療[7]。消融范圍要在保證安全的基礎(chǔ)上向病灶邊緣外擴(kuò)0.5～1.0 cm，以保證腫瘤周圍形成無(wú)血管區(qū)域的環(huán)狀保護(hù)帶[7]。病灶消融結(jié)束后行穿刺針道消融，CT 復(fù)查觀察病灶變化及有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥，確定患者無(wú)異常后，穿刺點(diǎn)局部包扎，返回病房。

術(shù)后靜臥2～3 h，常規(guī)補(bǔ)液量＞1000 ml，如治療時(shí)間較長(zhǎng)適量增加補(bǔ)液量，對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咯痰及痰中帶血等給予對(duì)癥處理。部分靠近肺門、心臟大血管的殘留腫瘤及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，RFA 治療后擇期進(jìn)行PEIT，對(duì)于可疑或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，后期輔助以化療或生物靶向藥物治療。

四、隨訪

基于肺癌RFA 中的消融組織病理變化過(guò)程，近期療效筆者采用實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]（response evaluation criteria in solid tunmors，RECIST）及增強(qiáng)后腫瘤CT 值變化結(jié)合分析，復(fù)查時(shí)間為1、3、6 個(gè)月。

結(jié) 果

一、治療效果

32 例肺部腫瘤患者接受RFA 治療的病灶共38 個(gè)，病灶直徑最小2.5 cm，最大10.8 cm，平均5.8 cm。瘤體直徑≤4 cm 者均一次消融完成；瘤體直徑＞5 cm 或形態(tài)不規(guī)則者需要以球型疊加的方法行多次消融，最大一個(gè)直徑10.8 cm 的腫瘤分7 個(gè)點(diǎn)疊加消融治療（圖2）；RFA 消融時(shí)間15～105 min，平均消融時(shí)間45 min；RFA 結(jié)束后10 min內(nèi)，CT 掃描顯示所有病灶陰影較術(shù)前均有不同程度增大，平均體積增大約40%。密度不規(guī)則減低，出現(xiàn)液化壞死病灶21 個(gè)，病灶內(nèi)氣泡樣改變12 個(gè)，病灶周圍均出現(xiàn)磨玻璃樣環(huán)狀滲出影（圖3）。

術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，腫瘤大小與術(shù)前基本相等，病灶密度由原來(lái)的動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期均無(wú)增強(qiáng)，病灶周圍有“壁”樣環(huán)狀強(qiáng)化（圖4），符合炎癥強(qiáng)化征象。術(shù)后3.5 個(gè)月因心力衰竭死亡1 例，4、8 個(gè)月因腦轉(zhuǎn)移各死亡1 例。術(shù)后3 個(gè)月CT 復(fù)查，病灶大小與原腫瘤相比，未出現(xiàn)腫瘤完全消失者（CR），腫瘤縮小者（PR）76.32%（29/38），腫瘤無(wú)變化者（SD）10.53%（4/38），腫瘤增大者（PD）13.16%（5/38）。病灶密度由術(shù)前的動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期無(wú)增強(qiáng)。11 例殘留病灶后期進(jìn)行經(jīng)皮無(wú)水酒精化學(xué)消融（圖5）。

二、并發(fā)癥

患者術(shù)后未出現(xiàn)咯血、胸腔內(nèi)出血及肋間動(dòng)靜脈出血；氣胸2 例，約300 ml；反應(yīng)性胸腔積液3 例，采用腹腔引流管閉式引流2～3 d 好轉(zhuǎn)后拔管；術(shù)中劇烈咳嗽2 例，沿注水孔局部注入1%利多卡因后癥狀改善；胸痛5 例；對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的局部發(fā)熱、出汗、心率加快未予特殊處理。治療術(shù)后2～3 d 可有發(fā)熱（體溫37.5～38.5℃，以午后發(fā)熱為主），術(shù)后3 d 內(nèi)痰中少量帶血、局部穿刺點(diǎn)疼痛等經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。圍術(shù)期無(wú)死亡患者。

討 論

一、RFA 治療肺癌的循證醫(yī)學(xué)

RFA 治療是一種針對(duì)腫瘤局部的微創(chuàng)治療手段，其目的是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行局部滅活。NCCN2011 年NSCLC 臨床指南[6]Ⅰ、Ⅱ期：適合手術(shù)者應(yīng)該進(jìn)行解剖學(xué)肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣，不適合肺葉切除者應(yīng)該采用亞肺葉切除（首選肺段切除，次選楔形切除），不適合手術(shù)者應(yīng)該選擇RFA 或立體定向放射治療。近10 年來(lái)，肺葉切除作為早期肺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到挑戰(zhàn)；一項(xiàng)回顧性研究比較了不適合肺葉切除的亞肺葉切除（25）例和RFA（22）例的治療，結(jié)果顯示總生存率和復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。RFA 治療現(xiàn)已廣泛用于無(wú)手術(shù)指征的肺癌治療，甚至可以作為不能手術(shù)切除肺癌患者的替代或補(bǔ)充治療，但是對(duì)于靠近肺門、心臟、大血管甚至是縱隔的腫瘤是相對(duì)禁忌證[5]，RFA 治療只起到瘤體部分滅活作用。

圖1 骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后2 年，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移并化療無(wú)效。對(duì)患者左肺下葉病灶行CT 引導(dǎo)下的RFA，右肺下葉靠近心臟病灶不能消融 圖2 右肺下葉鱗狀細(xì)胞癌，由于病灶大，分7 個(gè)不同點(diǎn)疊加RFA 圖3 RFA 后病灶周圍磨玻璃樣滲出圖4 RFA 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，病灶縮小，實(shí)體腫瘤未見增強(qiáng)，邊緣環(huán)狀強(qiáng)化 圖5 左肺下葉轉(zhuǎn)移灶RFA 術(shù)后6 個(gè)月，右肺下葉靠近心臟病灶PEIT 后碘油沉積良好 圖6 RFA 術(shù)后1 個(gè)月增強(qiáng)CT 復(fù)查，殘留病灶明顯強(qiáng)化，與消融區(qū)域有明顯界線

RFA 是在傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺肺活檢基礎(chǔ)上，將射頻電極精準(zhǔn)刺入腫瘤組織內(nèi)，施以射頻電流，使電極針周圍組織內(nèi)極性分子處于一種激勵(lì)狀態(tài)，發(fā)生高速震蕩，相鄰分子相互撞擊和摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能。局部溫度加熱到39～40℃可導(dǎo)致癌組織停止分裂，41～42℃可殺死癌組織細(xì)胞或引起DNA的損傷，從而有效快速地殺死局部腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞被加熱到45～50℃，則細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性、脂質(zhì)層溶解、細(xì)胞膜被破壞、組織細(xì)胞凝固壞死；熱量達(dá)到80～100℃，則可殺死局部腫瘤細(xì)胞+腫瘤周圍的血管凝固形成一反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血和腫瘤轉(zhuǎn)移；同時(shí)治療后的炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤壞死，在1 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查時(shí)病灶周圍可見環(huán)狀強(qiáng)化。RFA 治療能降低非小細(xì)胞肺癌S期的比例[10]。正常肺組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)決定了肺組織的散熱特點(diǎn)，主要通過(guò)肺部大血管血液循環(huán)和呼吸散熱，因此在肺部腫瘤RFA 治療過(guò)程中，腫瘤周圍正常肺組織起著隔熱作用，加上肺部腫瘤血供較少，使得RFA 在肺部惡性腫瘤治療中可以收到良好效果。

二、本組研究特點(diǎn)

本組中年齡＞75 歲患者10 例，最大年齡85 歲，其中有陳舊性心梗病史5 例，心臟冠脈支架植入治療2 例；32 例中合并糖尿病11 例。老年患者在手術(shù)中不僅要有適合RFA 治療的體位，也要考慮到患者的舒適體位。射頻電極產(chǎn)生的射頻電流可以干擾心臟起搏器的正常電流，故裝有心臟起搏器的患者是RFA 治療的絕對(duì)禁忌證；而心臟冠脈支架和體內(nèi)金屬異物是相對(duì)禁忌證，其主要是擔(dān)心射頻電流通過(guò)金屬異物會(huì)產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致局部器官損傷。本組有2 例患者為右肺腫瘤，筆者粘貼負(fù)極板時(shí)選擇右側(cè)肢體，并盡量縮短電流通過(guò)身體時(shí)間，以減少射頻電流通過(guò)金屬異物，避免在金屬異物周圍產(chǎn)生過(guò)多熱量而引起局部組織壞死。

筆者采用CT 引導(dǎo)下行肺部腫瘤RFA，CT 掃描可以清楚地監(jiān)測(cè)到穿刺針和消融子電極的位置、形態(tài)及其與重要臟器和腫瘤周圍血管、細(xì)支氣管的比鄰關(guān)系，可以很好地預(yù)判消融效果和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本組32 例患者38 個(gè)病灶分別進(jìn)行RFA 治療，瘤體直徑≤4 cm 腫瘤一次消融完成，較大腫瘤或形態(tài)不規(guī)腫瘤一次消融往往不能完全覆蓋腫瘤，筆者借鑒大肝癌的RFA 治療方法，采用球型疊加消融完成（圖2）；最大直徑10.8 cm 的腫瘤分7 個(gè)點(diǎn)疊加消融治療，術(shù)后1 個(gè)月增強(qiáng)CT 掃描可見右肺下葉腫瘤大部分壞死、未見影像學(xué)增強(qiáng)，與殘留的縱隔腫瘤有明顯的消融界線（圖6）。對(duì)于最大直徑5 cm 的周圍性非小細(xì)胞癌，RFA 治療可以一次性使腫瘤組織原位滅活，但靠近心臟、大血管、肺門區(qū)域腫瘤，或是較大腫瘤常合并有肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，單純RFA 治療則病灶不能局部完全滅活，需要后期進(jìn)行聯(lián)合治療，筆者采用腫瘤化學(xué)消融及化療或靶向藥物治療收到良好效果。在RFA 治療后，瘤體組織壞死、氣化、反應(yīng)性滲出及腫瘤周圍正常組織的消融等原因，體積會(huì)增大，病灶密度減低。本組患者病灶消融后體積增大10%～50%不等，其中轉(zhuǎn)移瘤和腺癌在RFA 治療后體積增大更加明顯，是否與其組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)有待進(jìn)步研究。

三、并發(fā)癥分析

本組32 例患者38 個(gè)病灶，在RFA 治療后未出現(xiàn)咯血；痰中帶血6 例，術(shù)中患者劇烈咳嗽1 例。結(jié)合文獻(xiàn)[11]分析，此類癥狀是因?yàn)榱鲶w內(nèi)或瘤體周圍有細(xì)小支氣管在RFA治療中造成熱損傷所致，對(duì)癥處理或經(jīng)注水孔局部注射利多卡因緩解；發(fā)生氣胸2 例，與胸膜反復(fù)穿刺有關(guān)[12]，預(yù)防或減少氣胸需要患者呼吸配合（穿刺及治療時(shí)切不可深呼深吸或頻繁咳嗽），快速通過(guò)胸膜，減少胸膜穿刺次數(shù)，穿刺針道避開肺大皰。靠近胸膜的5 個(gè)病灶，患者在術(shù)中出現(xiàn)胸痛，調(diào)低治療溫度到70℃后耐受3～5 min，再次升溫到90℃好轉(zhuǎn)[11]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，垂直于胸膜穿刺，在消融時(shí)推開胸膜可改善疼痛癥狀，此外改變體外穿刺針手柄方向使子電極與胸膜分離亦可改善癥狀；由于高溫的電極針可以灼傷鄰近病灶胸膜導(dǎo)致反應(yīng)性胸腔積液，筆者采取放置胸腔引流管后引出血性胸腔積液，術(shù)后第二天胸腔積液不再繼續(xù)增加，觀察1 d 后可以拔管。

結(jié) 論

非小細(xì)胞肺癌CT 引導(dǎo)RFA 治療是安全有效的微創(chuàng)方法，在治療過(guò)程中要掌握一些技術(shù)要點(diǎn)，同時(shí)也存在一定的局限性。總結(jié)如下：①局麻+靜脈鎮(zhèn)痛麻醉，患者意識(shí)清醒、自主呼吸，在肺組織正常呼吸狀態(tài)下如何能準(zhǔn)確穿刺到腫瘤靶點(diǎn)是治療的關(guān)鍵。②采用疊加消融時(shí)，注意腫瘤的全覆蓋，不可有疊加的殘留，同時(shí)應(yīng)避免疊加區(qū)域的過(guò)度消融而引起組織炭化。③腫瘤周圍的小血管、小氣管及肺大皰可能會(huì)引發(fā)肺內(nèi)出血、咯血、氣胸等并發(fā)癥，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)圖像，提前準(zhǔn)備好處理預(yù)案。④對(duì)張開子電極位置的判斷和消融范圍的預(yù)判是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。⑤鄰近心臟、大血管、肺門等重要臟器的病灶及肺門、縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，基于安全考慮消融治療范圍要遠(yuǎn)離重要臟器1 cm 以上。故肺部腫瘤RFA 治療需合理有序聯(lián)合其他治療，如PEIT治療、支氣管動(dòng)脈灌注化療、放療、全身靜脈化療、生物基因治療、中醫(yī)治療等方法才能進(jìn)一步提高惡性腫瘤的治療效果。

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