解剖型鋼板治療Pilon骨折31例臨床觀察

吳雄飛 李安平

解剖型鋼板治療Pilon骨折31例臨床觀察

吳雄飛 李安平

目的探討解剖型鋼板治療Pilon骨折的可行性。方法回顧分析2008年10月～2012年10月用解剖鋼板治療31例Pilon骨折效果。結果31例Pilon骨折經過手術治療，踝關節功能評分平均84.23分，87.10%的優良率。結論解剖型鋼板對Pilon骨折固定可靠，恢復較好。

解剖型鋼板；Pilon骨折

Pilon骨折是一種波及關節面的脛骨遠端骨折[1]，法國放射學家 Destol首次描述了該骨折，由于其為高能量損傷，骨折端常伴有嚴重的軟組織損傷，增加了骨科醫師度Pilon骨折切開復位內固定的難度，影響了治療效果[2]。我院自2008年10月～2012年10月采用解剖型鋼板治療閉合性Pilon骨折31例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組31例，男19例，女12例，年齡19～47歲，平均35.23歲；左側11例，右側20例；高處墜落傷13例，交通傷18例；傷后至手術時間7～12天，平均（9.46±1.36）天。按Ruedi-Allgower分型[3]：I型：無明顯的移位7例；II型：明顯的移位但關節面無粉碎16例；III型：脛骨遠端粉碎性壓縮骨折關節面破壞嚴重8例。31例均合并有腓骨骨折，1例合并有同側撓骨莖突骨折，對側鎖骨骨折。1例合并有L1壓縮。

1.2 手術方法術前 30min常規應用抗生素。手術在硬膜外麻醉下進行。首先，以腓骨骨折處為中心，取后外側切口，顯露腓骨，解剖復位后 4～6孔鋼板或克氏針固定。然后，取脛前正中切口，切開脛前筋膜，切斷橫韌帶和十字韌帶，充分顯露骨折處和踝關節面，將壓縮的脛骨干垢端輕輕撬起，在助手牽引下整復踝關節面，用直徑2mm克氏針臨時固定，維持復位，攝 X線片檢查證實復位滿意后，取髂骨植入缺損處，3例同時植入固骼生，放置解剖鋼板。術后3～4天即可開始主動無痛踝關節活動。

2 結果

31例患者術后隨訪8～32個月，平均14個月，隨訪期間無內固定松動、斷裂。按Mazur踝關節功能評分[4]，踝關節功能臨床評定標準：優：＞90分，踝關節無腫脹疼痛，步態正常，活動自如；良：80～89分，踝關節時有輕度腫痛，步態正常，活動度可達正常的3/4；可：65～79分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態基本正常，需服用NSAID；差：＜64分，踝關節腫脹，行走或靜息痛，活動度僅為正常的 1/2，跛行。本組踝關節功能評分平均84.23分，優良率87.10%。具體見表1。

表1 患者優良率(n,%)

3 討論

Pilon骨折在臨床上比較常見的一種骨折，是指脛骨遠端波及關節面的爆裂型骨折，占下肢骨折的1%，脛骨骨折的7～10%。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關節內陷，破碎分離，干骺端粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨折，預后不佳[5]。目前尚無明確的定義。

Pilon骨折雖然內外踝均可受累，但損傷的焦點在踝上。其損傷機制：①作用力通過距骨到達脛距關節頂部的軸向擠壓力，有時合并有旋轉作用的剪切力。②受傷時足所處的位置對產生骨折的類型起決定作用。③足背伸時，較寬的距骨前部進入踝穴，造成擠壓和脛骨前緣骨折。④足處于戳屈位，可造成脛骨后緣骨折。⑤足處于中立位時，可造成脛骨下緣T型骨折[6]。

目前對 Pilon骨折的治療方法存在爭議，尤其對嚴重粉碎骨折手術治療解剖對位很困難，術后療效也不滿意，應行保守治療，Ovadia Teeny等報道了ORIF治療Pilon骨折的大宗病例，療效不滿意。許多病例是由于局部軟組織條件差，難以植入內固定物，以及骨折粉碎，難以有合適的內固定物。因此主張，保守治療。

按AO治療關節內骨折的原則對31例Pilon骨折進行了ORIF治療。AO對關節內骨折的治療提出了三大要求解剖復位、穩定的固定、早期活動。術中應掌握的要點是恢復關節面的平整，恢復傷肢的長度，盡可能的恢復脛骨遠端及踝關節的解剖關系，防止和減少并發癥的發生。

Ruedi等提出的Pilon骨折ORIF治療的典型步驟是：①腓骨的整復和固定，以作為內外固定的支撐物；②脛骨遠端關節面的整復和固定；③對于骨缺損處的骨移植；④內固定鋼板的應用。術中可體會到，要保證良好的手術治療效果的關鍵在于暴露充分，足夠長的切口，以準確復位關節面；先行腓骨的整復和固定，為防止切口離脛骨整復切口太近，影響皮膚血運，切口宜選在腓骨的后外側，兩者相距至少7cm；植骨要充分，保證骨折愈合有足夠的骨量以及防止關節面的塌陷；手術在 C-型監視下進行或術中拍攝 X光片，及時調整復位；復位滿意，固定可靠，3～4天即可開始主動踝關節功能鍛煉。

解剖型鋼板下端較寬，放于脛前，能較好的固定前踝和植骨塊，維持脛骨的長度。解剖型鋼板較薄，植入后較少占用小腿的軟組織空間。使軟組織閉合后有最小的張力，減少了皮膚壞死的發生。在鋼板末端有兩個小孔，可供克氏針臨時固定，便于調整。縮短了手術時間。通過本組31例臨床觀察可知，脛骨遠端解剖型鋼板設計合理，操作比較簡單。其遠端置于脛前，近端置于脛骨外側，尤其適用于內側皮膚條件不好，其它內固定物難以應用的情況。

[1] 王紀亮,楊曉紅,趙雨千.微創解剖鋼板內固定結合石膏外固定治療Pilon骨折[J].局解手術學雜志,2011,20(3)：294-295.

[2] 顧聽聽,李干波.切開復位內固定手術治療 Pilon骨折的臨床體會[J].浙江中醫藥大學學報,2011,35(2)：209-210.

[3] Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-aeticular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop, 2009,138：105-109.

[4] Mazur JM, Schwartz E, Simon SK. Ankle arthrodesis： long-term follow-up with gait anaiysis[J].J Bone Joint Surg(Am), 1997,61：964-975.

[5] 譚銘,盧德慧,李濤.脛骨遠端解剖鋼板治療pilon骨折23例臨床觀察[J].咸寧學院學報(醫學版),2011,25(2)：133-134.

[6] 雷志昌,鄭江,朱建峰. 解剖鋼板治療脛骨 Pilon骨折[J].中國實用醫藥,2010,5(26)：97-98.

R 605

A

1673-5846(2013)07-0386-02

湖南省雙峰縣人民醫院骨外科，湖南婁底 417700