半乳糖凝集素－3在慢性充血性心力衰竭中的臨床價值及與中醫(yī)分型的相關(guān)性研究

史 菲，羅海明

20世紀90年代以后，大量研究明確了心臟重構(gòu)是心力衰竭（心衰）發(fā)生發(fā)展的基本機制，神經(jīng)－內(nèi)分泌－細胞因子系統(tǒng)在心臟重構(gòu)中起著重要作用。半乳糖凝集素－3（Gal－3）是一項重要的炎性細胞因子，國外研究發(fā)現(xiàn)Gal－3與心衰關(guān)系密切，參與心肌細胞及細胞外基質(zhì)的重塑過程。本研究旨在初步探討Gal－3在心衰的紐約心臟病協(xié)會（NYHA）不同心功能分級之間的變化，與B型腦鈉肽（BNP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）的相關(guān)性，在心衰診斷、預(yù)后判斷方面的價值，并進一步探討Gal－3與心衰各中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心力衰竭組病例均來自2008年9月—2009年4月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科住院患者，并符合臨床慢性心衰診斷標準，共入選133例，其中男72例，年齡（77.7±7.0）歲，女61例，年齡（78.4±6.8）歲；冠心病66例，高血壓性心臟病47例，老年性心臟瓣膜病12例，風(fēng)濕性心臟病8例。另選擇30名健康志愿者作為正常對照組，其中男12名，年齡（76.6±9.2）歲，女18名，年齡（77.4±7.2）歲。兩組在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 采用1997年Framingham標準。心功能分級標準按1994年NYHA心功能分級法。中醫(yī)辨證分型標準參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將所選心力衰竭患者分為氣陰兩虧、氣虛血瘀、陽虛水泛三型。

1.2.2 排除標準 急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭；合并有腫瘤等嚴重疾病，其他全身系統(tǒng)疾病（如結(jié)締組織病、甲狀腺功能亢進等），血液系統(tǒng)嚴重病變者；有明顯的肺部感染等感染性疾病，慢性阻塞性肺疾病；有嚴重肝、腎功能不全者。

1.3 檢測指標

1.3.1 BNP檢測檢瘕 抽取靜脈血3mL～4mL，加入含抑肽酶的依地酸抗凝管中，離心分離血漿，在Beckman Coulter Access 2心衰診斷儀中用Triage BNP檢測試劑（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）檢測。

1.3.2 hs－CRP檢測 抽取靜脈血3mL～4mL，加入促凝管中，離心分離血清，應(yīng)用速率散射比濁法在全自動生化分析儀上測定。

1.3.3 Gal－3檢測 抽取靜脈血3mL～4mL，加入促凝管中，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫法（ELISA）法測定，試劑盒購自史瑞可生物技術(shù)有限公司（進口原裝），于波長450nm的酶標儀上讀取OD值，待樣本全部收集完成后統(tǒng)一檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較用方差分析，分類變量用卡方檢驗。參數(shù)數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析用直線相關(guān)分析，非參數(shù)資料的相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)性分析。診斷試驗的評價用ROC曲線表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心力衰竭組與對照組lgBNP、hs－CRP、lgGal－3水平比較BNP水平呈偏態(tài)分布，對其進行以10為底的對數(shù)轉(zhuǎn)換，心力衰竭組lgBNP、hs－CRP、lgGal－3水平高于對照組（P＜0.01）。心力衰竭組不同 NYHA分級之間的lgBNP、hs－CRP、lgGal－3水平隨著心功能不全程度的加劇而顯著升高（P＜0.01）。詳見表1。

表1 心力衰竭組與對照組lgBNP、hs－CRP、lgGal－3水平比較（x±s）

2.2 心力衰竭組lgGal－3水平與lgBNP、hs－CRP水平以及病程之間的相關(guān)性 經(jīng)直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心力衰竭組lgGal－3水平與lgBNP、hs－CRP水平之間呈顯著正相關(guān)（r＝0.710，P＜0.01；r＝0.686，P＜0.01）。

經(jīng)正態(tài)性檢驗，心力衰竭組患者的病程呈非正態(tài)分布，因此用Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示心力衰竭組lgGal－3水平與病程之間呈相對較弱的正相關(guān)（r＝0.390，P＜0.01）。

2.3 BNP與Gal－3對心衰的診斷價值的比較 BNP的曲線下 面積為0.91（P＜0.01），Gal－3的曲線下面積為0.79（P＜0.01）。

2.4 BNP下降與否與Gal－3的關(guān)系（見表2） BNP下降組與BNP未下降組的lgGal－3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組lgGal－3水平比較（x±s）

2.5 Gal－3與心力衰竭組不同中醫(yī)證型的關(guān)系（見表3） 氣陰兩虧證與氣虛血瘀證、陽虛水泛證之間lgGal－3差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），氣虛血瘀證與陽虛水泛證之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。lgGal－3在心力衰竭組中醫(yī)不同證型間隨著氣陰兩虧證→氣虛血瘀證→陽虛水泛證的演變而逐步增高。

表3 lgGal－3水平與中醫(yī)分型關(guān)系（x±s）

3 討 論

Gal－3是半乳糖家族中的一員，其結(jié)構(gòu)具有嵌合特性，參與多種生理和病理過程［1］，尤其是組織的纖維化［2，3］。國外新近的研究發(fā)現(xiàn)Gal－3與心肌巨噬細胞的活化有關(guān)［4］。在慢性炎癥背景下，Gal－3與活化的巨噬細胞結(jié)合，誘導(dǎo)心肌的成纖維細胞增殖，膠原蛋白沉積及構(gòu)成比改變等一系列過程，導(dǎo)致瘢痕形成和組織架構(gòu)破壞。另有報道證明Gal－3的N末端結(jié)構(gòu)含有基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）－2、9的結(jié)合位點［5］，巨噬細胞被啟動后可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，增加基質(zhì)膠原蛋白的降解，正常的膠原被基質(zhì)金屬蛋白酶降解并被缺乏連接結(jié)構(gòu)的纖維性結(jié)構(gòu)所取代，從而使室壁變薄，心室擴張，心功能下降。

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組BNP、hs CRP水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），且隨著心衰的加重而顯著升高。由此可見，隨著心衰的加重，心室負荷和室壁張力顯著升高，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，心室功能明顯下降。在排除了其他密切影響hs CRP濃度的因素以后，在慢性心衰患者體內(nèi)的炎癥活動與正常對照組相比明顯活躍，而且其炎癥反應(yīng)的嚴重程度隨著心衰程度的加重而加重。本研究結(jié)果與國內(nèi)外多項相關(guān)研究的結(jié)果一致。因此，可以借助BNP、hs－CRP為工具，用來評價Gal－3在心衰中的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組Gal－3水平明顯高于對照組（P＜0.01），并且隨著心衰程度的加重而顯著升高，可見心衰患者存在顯著的心肌纖維化過程，而且心臟重構(gòu)的程度隨著心功能的下降而加重，Gal－3可以客觀反映心衰的程度。Gal－3與BNP、hs－CRP呈顯著正相關(guān)（r＝0.710，P＜0.01；r＝0.686，P＜0.01）。在CHF的發(fā)展過程中，BNP反映血流動力學(xué)變化；hs－CRP反映炎癥活動程度；Gal－3反映心室重構(gòu)程度。Gal－3與BNP、hs－CRP所表現(xiàn)出的良好相關(guān)性，證明了隨著心衰程度的加重，心室負荷也隨之增加，神經(jīng)－內(nèi)分泌－細胞因子系統(tǒng)被啟動，炎癥反應(yīng)更趨激烈，心肌纖維化程度加重，心室重塑加劇，心功能惡化加速。患者病程越長，神經(jīng)－內(nèi)分泌－細胞因子反復(fù)激活的時間就越長，心臟重塑就越嚴重，預(yù)期應(yīng)該病程越長，Gal－3水平越高。但本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組Gal－3水平與病程之間呈弱相關(guān)性（r＝0.390）。推測該結(jié)果的出現(xiàn)可能與樣本量不足，使有限的測定值之間不易顯示出統(tǒng)計學(xué)方面的相關(guān)性；也可能與患者自述的病程具有較強主觀性有關(guān)。

本研究用ROC曲線評價Gal－3在心衰診斷方面的價值，并將其與BNP進行比較，結(jié)果得出Gal－3對診斷心衰也具有較高的價值，但BNP的準確性更高，這與Van Kimmenade［6］的研究一致。BNP在心衰診斷方面的敏感度和特異度優(yōu)于其他現(xiàn)有指標，是目前診斷心衰唯一的血清學(xué)指標。然而，國內(nèi)有文獻報道，在一些嚴重的終末期心衰患者中，相對較低的血漿BNP濃度并不代表病情的好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)，反而可能反映其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭，不能提供足夠的神經(jīng)激素水平來維持血流動力學(xué)的需求，而導(dǎo)致BNP的合成和分泌減少，加快了降解和清除率，可見BNP在心衰的診斷方面也有其局限性。BNP與Gal－3反映心衰發(fā)展過程中的不同機制，雖然Gal－3在心衰診斷方面的準確性不如BNP，但它反映的是心臟重塑的程度，在某些情況下是對BNP的補充，有望與BNP一起，成為診斷心衰的聯(lián)合的血液指標［7］。

BNP在心衰預(yù)后判斷方面具有相當價值，BNP水平較低并呈下降趨勢的患者預(yù)后好，基線BNP水平較高且不斷上升的患者預(yù)后差［8］。國外有研究表明Gal－3水平明顯升高的患者預(yù)后更差［9］。入選本研究病例的其中53例，經(jīng)5d～7d的治療以后復(fù)測BNP，其中大部分患者BNP水平下降，其余患者BNP水平不降反升。將這兩部分患者分為兩組，比較兩組Gal－3水平差異，探討Gal－3與慢性心衰預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果顯示兩組Gal－3差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國外已有研究結(jié)果不符，推測可能與樣本量不足使只具有較小差別的測定值不易顯示出統(tǒng)計學(xué)差異有關(guān)。對預(yù)后評價的最好方法是長期隨訪，觀察患者的生存率、再住院率等。受時間限制，本研究把復(fù)查BNP水平作為評價心衰患者預(yù)后的方法，由于病例數(shù)有限，也未根據(jù)治療藥物的不同對這部分病例做分層，這些都是本研究的局限性。

古代中醫(yī)將心衰歸屬于“心水”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等范疇。根據(jù)中醫(yī)理論“心主血脈”、“諸氣皆屬于肺”、“脾主運化”、“腎者水臟，主津液”，慢性心衰的病理特點是本虛標實，心陽（氣）虛為本，水停血瘀為標。發(fā)病機制是心臟自病或他臟病變累及于心，使心之氣陰不足或陽氣受損，無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻；而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損及心之陰陽，從而形成惡性循環(huán)［10］。由于心衰的病機比較復(fù)雜，兼雜證比較多，醫(yī)者多根據(jù)自身經(jīng)驗進行辨證分型，帶有較強的主觀性。本研究探討了Gal－3在CHF不同中醫(yī)證型之間的關(guān)系，比較3個不同證型之間Gal－3水平的差異。結(jié)果顯示，氣陰兩虧證與氣虛血瘀證、陽虛水泛證之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），Gal－3水平從低到高依次為氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證。提示Gal－3水平從血清學(xué)角度反映了慢性心衰不同中醫(yī)證型的輕重程度，可以作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型的客觀化指標。

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