aVR導聯ST段抬高對急性前壁心肌梗死相關罪犯血管的預測價值及預后評估

閆 蕊

在常規12導聯心電圖檢查中，aVR導聯是冠狀面上的加壓電極，由于其特殊的向量指向（－150°），其在心肌梗死部位和梗死血管的診斷價值一直被忽略。近年來，由于冠狀動脈造影的臨床應用深入，aVR導聯對于定位阻塞的冠狀動脈的作用開始凸顯。本研究將我院收治的80例急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者行冠狀動脈造影及超聲心動圖檢查，并與心電圖aVR導聯的ST段改變特征對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的80例急性ST段抬高前壁心肌梗死（STEMI）患者為研究對象。其中男50例，女30例，年齡35歲～75歲（52.4歲±13.2歲）。STEMI判定標準依據WHO診斷標準：患者出現典型胸痛癥狀，持續30min以上；心電圖V1～V4導聯中2個以上的導聯出現ST段抬高（≥1 mm）；血清特異性心肌酶高于正常值2倍以上。排除標準：既往行冠狀動脈搭橋；陳舊性心肌梗死；左、右束支傳導阻滯；預激綜合征。所有患者均行冠狀動脈造影（CAG）檢查、超聲心動圖（UCG）和12導聯常規心電圖（ECG）檢查。按照aVR導聯ST段改變分為抬高組（26例）和無抬高組（54例），兩組患者年齡、性別差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查 心肌梗死患者在入院即刻行同步12導聯心電圖檢查，走紙速度設為25mm／s，電壓為10mm／mV。ST段測量以J點后20ms作為測量點，以TP段作為基線，連續測量3個波形，取平均值。aVR導聯ST偏離基線幅度≥0.5mm認為有臨床意義［1］。

1.2.2 CAG分析 患者在入院后1周后行CAG。所有患者均采用Judkins法行CAG檢查。相關梗死血管（IRA）判斷標準：冠狀動脈內有血栓影，管腔次全或完全閉塞；造影下可見因斑塊脫落后形成的潰瘍；未見上述情況時，以冠狀動脈閉塞最狹窄的為梗死相關動脈，閉塞 ≥70%認為有意義。所有冠狀動脈造影結果均由兩名經驗豐富的醫師進行觀察評估。

1.2.3 UCG檢查 患者在入院后2周內完成 UCG檢查，以二維方法記錄心臟左室射血分數（LVEF）和左室舒張末內徑（LVDd）。

1.2.4 心血管事件 住院期間發生心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間均數比較采用完全隨機設計t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組CAG結果比較 aVR導聯ST段抬高組左主干（LM）、前降支（LAD）近端為IRA的發生率高于ST段無抬高組（P＜0.05），而LAD遠端為IRA的發生率低于ST段無抬高組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者CAG結果比較 例（%）

2.2 兩組UCG結果比較 aVR導聯ST段抬高組LVEF較ST段無抬高組低（P＜0.05），兩組LVDd差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者UCG結果比較（x±s）

2.3 兩組心血管事件比較 aVR導聯ST段抬高組心血管事件發生率高于ST段無抬高組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者心血管事件結果比較

3 討 論

3.1 aVR導聯ST段抬高對急性前壁心肌梗死相關IRA的預測價值 常規體表心電圖是早期診斷冠心病的簡便、快捷的非創傷性檢查手段，在冠心病的檢查及治療中有重要的意義。心電圖ST段抬高對冠心病患者罪犯血管的定位、評估患者的預后及預測危險性有一定的指導意義，但aVR導聯在冠心病的診斷中一直被忽視。

本研究通過對急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者aVR導聯ST段抬高與非ST段抬高患者相比，發現心電圖aVR導聯ST段抬高組LM及LAD近端的IRA明顯高于非ST段抬高組。與文獻［2－4］報道一致。aVR導聯系Bailey六軸系統中的一員，其導聯軸的負向位于Ⅰ和Ⅱ導聯之間，

與V5、V6及aVR、Ⅰ導聯呈“鏡像”關系。從右肩方向看去，aVR導聯面對左室腔，捕獲的信息位于心臟的右上方，即右室流出道和室間隔基底部的心電活動信息［5］。aVR導聯反映出室間隔基底部的心電向量，而該部位的血供主要來自LAD的第一間隔支，當LM或LAD近端存在病變時，STaVR可以出現明顯改變。Yamaji等認為STaVR偏移的可能原因為：第一間隔支近側的LAD急性閉塞時，室間隔基底部透壁缺血可導致STaVR抬高；LM發生閉塞時，同樣可造成室間隔基底部透壁缺血，導致STaVR抬高［6］。

3.2 aVR導聯ST段抬高對急性前壁心肌梗死的預后評估本研究顯示，aVR導聯ST段抬高組LVEF較ST段無抬高組明顯下降。而LVEF是心肌梗死的預后因素，提示aVR導聯ST段抬高者患者會增加致殘率及致死率。

本研究，aVR導聯ST段抬高38例中發生心源性猝死2例 （7.69%），心力衰竭3例（11.53%），惡性心律失常6例（23.07%），心臟事件總發生率為38.36%，明顯高于非ST段抬高組（P＜0.05）。提示STEMI時aVR導聯ST段抬高者并發癥多，預后差。

而aVR導聯ST段抬高的STEMI患者預后差與其累及的冠脈病變嚴重有關。由于冠狀動脈左主干和多支血管嚴重狹窄，易導致大面積心肌梗死、泵衰竭、心律失常和猝死的發生.因此，aVR導聯ST段抬高急性心肌梗死患者往往預后較差。文獻報道［7］，冠狀動脈病變支數是判斷冠心病患者預后的獨立危險因素。如能早期預測，在患者未發生心血管危險事件以前，切實有效的干預對患者的預后是有益的。

綜上所述，aVR導聯ST段抬高對急性心肌梗死患者罪犯血管的診斷及預后具有重要的意義。需臨床醫生尤其是冠狀動脈介入治療醫生要高度重視，及早做出判斷和進行干預治療。

［1］ Barrabes JA，Figueras J，Moure C，et al.Prognostic value of lead aVR in patient with a first non－ST segment elevation acute myocardial infarction［J］.Circulation，2003，108 （7）：814－819.

［2］ Hirano T，Tsuchiya K，Nishigaki K，et al.Clinical features of emergency electrocardiography in patients with acute myocardial infarction caused by left main tyrunk obstruction［J］.Circ J，2006，70（5）：525－529.

［3］ Rostoff P，Piwowarska W.ST segment elevation in lead aVR and coronary artery in patients with acute coronary syndrome［J］.Kardiol Pol，2006，64（1）：8－14.

［4］ Kukla P，Bryniarski L，Dudek D，et al.Prognostic significance of ST segment changes in lead aVR in patients with acute inferior myocardial infarction with ST segment elevation［J］.Kardiol Pol，2012，70（2）：111－118.

［5］ Sgrbossa EB，Bimbaum Y，Parrillo JE，et al.E1ectrocardiographic diagnosis of myocardjal infarction：Current concepts fbr the clinician［J］.Am Hean J，200l，141：507－510.

［6］ Kaul S，Lilly DR，Gascho JA，et al.Prognostic utility of the exercise thalliuma 2 01test in ambulatory patien with chest pain：Coparision with cardiac catheterization［J］.Circulation，1988，77（4）：745－758.

［7］ Wong CK，Gao W，Stewan RA，et al.The prognostic meaning of the full spectmm of aVR ST－segment changes in acute myocardial infction［J］.Eur Hean J，2012，33（3）：384－392.