產后出血的臨床分析

劉 瓊 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱縣中醫院，安徽 六安 237400）

產后出血的臨床分析

劉 瓊 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱縣中醫院，安徽 六安 237400）

產后出血；臨床分析

產后出血是指胎兒娩出后24h內陰道出血量達到或超過500mL。是產科最常見的并發癥之一。輕者可繼發貧血、切口感染、產褥期感染。重者可迅速發展為休克甚至死亡。目前仍居我國孕產婦死亡的首位。因此，了解其危險因素及時分析病因進面制定防范措施，以降低嚴重產后出血的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2008年至2012年底我院共收治6142例孕產婦，其中產后出血病例有103例，產后出血的發生率為1.67%其中陰道分娩的4119例，剖宮產的2023例；初產的3958例，有人工流產、引產史的3191例。以產后出血103例為觀察組，再用隨機抽簽法選取同期無產后出血的103例為對照組進行對比。兩組在孕周、年齡、身高等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 產后出血的測量方法

目前常用的方法有三種：①容積法：使用帶有刻度的量具收集并測定出血量；②面積法：按血紗布血濕面積粗略估計失血量血染面積按10cm×10cm=10mL，即10cm2為1mL計算失血量；③稱量法：失血量=[胎兒娩出后接血輔料濕重（g）-接血輔料干重（g）]/1.05（血量比重g/mL），本文的具體做法為：陰道分娩者，胎兒娩出后立即放置積血器于產婦臀下，并收集接生所用血染紗布，計算出血量，產后于產房觀察2h后回病房。產房觀察期間于產婦臀下置干凈會陰墊，用面積法和稱重法估計出血量。剖宮產者，于子宮下段前壁切一小口，采用負壓吸引器將羊水盡量吸盡，計算羊水量。術畢將負壓吸引器中的羊水和血的總量減去羊水量來計算出血量。回病房后均用會陰墊，應用面積法和稱重法來計算出血量，陰道出血多時采用積血器來計算。上述患者均于回病房后至產后24h，計算總的出血量。

1.3 研究方法

回顧性分析患者住院病歷，統計產后出血發生率，引起產后出血的原因，觀察患者妊娠并發癥，孕產史，分娩方式等方面的差異并進行統計學處理。

1.4 統計學方法

采用Microsoft Excel建立數據庫，運用SPSS 17. 0統計軟件進行統計分析。所有計量資料用均數±標準差（χ—±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統計學意義

2 結 果

112例產后出血患者，剖宮產手術63例，自然分娩者40例。有1例患者因產后大出血行子宮切除術，但無1例死亡。①產后出血的原因：宮縮乏力居首位，胎盤原因居其次，妊娠合并子宮肌瘤行剔除術5例，軟產道裂傷4例，凝血功能異常2例。②分娩方式與產后出血的關系：分娩方式與產后出血有著密切的關系，手術胎兒娩出后2h出血量顯著多于陰道分娩，剖宮產2023例，產后出血63例，發生率為3.11%，陰道分娩4119例，產后出血40例，發生率為0.97%，二者差異有統計學意義（P＜0.05）。③產后出血與孕產史的關系：孕產史包括自然流產和人工流產、中期妊娠引產，經產等.本組研究發現孕產次數越多，發生出血的概率越大。在6142例中無流產史的2951例，發生產后出血33例，發生率為1.11%；有流產史的3191例，發生產后出血的有70例，發生率為2.20%兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 產后出血的原因

主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙等[1]。①宮縮乏力：為最常見的原因，占產后出血的70%～80%，導致宮縮乏力的原因也是多方面的包括心理因素、胎產次、各種妊娠的和并發癥等。在正常情況下，胎盤自子宮壁剝離后，由于子宮肌纖維的收縮和縮復作用，使胎盤附著處斷裂的血管受壓閉合，且變得迂回曲折，出血停滯，致使出血迅速減少并逐漸停止，但在一些因素的影響下，子宮肌纖維正常的收縮和縮復功能受到影響，引起宮縮乏力性產后出血，其原因主要可分為全身性因素和局部因素。在全身性因素中主要包括營養不良、產程延長或難產致產婦體力過度消耗，臨產后，鎮靜劑應用不當或麻醉過深；急、慢性全身消耗性疾病因素；局部因素主要包括子宮過度膨脹致子宮肌纖維松弛（如多胎、羊水過多，巨大兒等）、術中切斷子宮肌纖維均影響其收縮，子宮本身疾病、子宮先天性發育異常（如雙角子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮等）、子宮瘢痕史（如子宮肌瘤剔出術等）使子宮收縮力差或不協調、子宮肌壁水腫和滲血（引起此種病變的常見病有：妊娠高血壓綜合征、重度貧血、子宮胎盤卒中、低蛋白血癥等）。②胎盤因素：產后出血原第二大因素，本組19例，占產后出血的16.88%.多次引產、流產史導致子宮內膜有不同程度的損傷以及剖宮產對子宮肌壁的損傷等使再次妊娠時易發生胎盤粘連、胎盤植入，影響子宮收縮而致產后出血，產后子宮收縮藥物使用不當、膀胱充盈、助娩胎盤技術不當也會導致胎盤滯留，引起產后出血。③軟產道裂傷：子宮收縮力過強，產程進展過快，胎兒過大，產婦過早用力，使胎兒娩出過快而軟產道未充分擴張造成撕裂，接生時會陰保護不當或陰道手術助產均易導致軟產道裂傷，從而導致產后出血，產后檢查疏漏，縫合不徹底等也可引起產后出血。④凝血功能障礙：妊娠合并全身性凝血功能障礙性疾病以及胎盤早剝等影響凝血功能的產科并發癥均可導致產后大出血。

3.2 產后出血的處理

應針對出血原因迅速止血，補充血容量，糾正休克，防止感染。①宮縮乏力：應加強宮縮，可以按摩子宮，應用宮縮劑，宮腔紗布填充，結扎盆腔或腹腔血管，若經上述處理無效，要把挽救產婦生命放在第一位，應行子宮次全切除術或全子宮切除術。本研究組就有1例行次全子宮切除術。②胎盤因素：應作陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應立既取出胎盤，若為胎盤粘連，應徒手剝離胎盤后取出，若胎盤剝離困難，疑有胎盤植入，忌強行剝離，應手術切除子宮。③軟產道裂傷：應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。④凝血功能障礙：首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等原因引起的出血，盡快輸新鮮全血補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子等。

對產后出血的診斷是以產后24h的出血量，但有些產后出血的患者臨床上來不及觀察24h，也不可能等到24h后才處理。產后出血的103例中均在產后及時給予縮宮素促宮縮止血，91例加用了益母草注射液、前列腺素類藥物，23例在上述方法無效的情況下給予宮腔填紗止血，輸血的25例，補充血漿等凝血物質的3例，在產后出血的所有病例中均使用膠體來補充血容量，僅有1例上述方法均無效后行子宮切除術，見表1。

表1 產后出血的處理方法（例）

3.3 產后出血的預防

產后出血的病因雖然復雜，但是可以預防的[2]。主要的預防措施有：嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進展，及時發現引起產程延長和產后出血的因素，掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶，胎兒娩出10～15min胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理，多次流產、引產史是前置胎盤及胎盤粘連因素導致的產后出血的高危因素，也是導致子宮切除的主要原因之一[3]。胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血，如果發現有產后出血的征像時及時采用宮腔填紗的方法，可以減少嚴重的產后出血發生[4]；嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應證和時機，本文中剖宮產術本身存在著產后出血的高危因素，在剖宮產中存在如巨大兒、妊高征、產婦精神緊張產程延長、特別是術中使用鎮靜劑、麻醉劑等。因此，剖宮產的產后出血率明顯高于陰道分娩者，與曹素珍的報告相符[5]。另一方面剖宮產不是處理高危妊娠的唯一方法，更不是減少分娩危險的唯一因素；產后2h應嚴密觀察，因為約80%產后出血發生在產后2h內，故應重點監護，密切觀察血壓、脈搏、一般情況、陰道出血量和宮縮情況。新生兒早吸吮促進宮縮，會陰傷口水腫可給予50%的硫酸鎂熱敷或紅外線照射，以減輕不適，預防產后出血[6]。但是也不能忽視12h以后的出血情況。因此，正確掌握剖宮產指征、手術時機及會陰切開的適應證和時機，控制剖宮產率，同時提高手術質量，這才是預防產后出血的有效方法。

總之，產后出血是分娩晚期嚴重的并發癥，是我國孕產婦死亡四大原因之一。只要做到早診斷、早治療，一般情況下都預后良好；如治療不及時會嚴重威脅產婦的生命與健康。在搶救產后出血時，補液與止血要同時進行，邊診斷邊治療；針對病因，綜合用藥物及各種保守性手術措施。如果保守治療無效，應及時行子宮切除術，從而降低產婦致殘及致死率[7]。近年來，由于我科醫務人員對產后出血的重視，妊娠期努力做好產前健康宣傳教育，及時發現引起產后出血的危險因素，及早采取防治措施，使產后出血的發生率明顯降低。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:205-208.

[2] 殷鴻雁,刑允光.產后出血124例臨床分析[J].中國社區醫師,2008, 10(3):43.

[3] 張偉峰,王山米.不同年代產后出血346例臨床特點分析[J].中國婦產科臨床雜志,2006,7(5):336-339.

[4] 陳江平.宮腔紗布填塞術在剖宮產術中出血的應用[J].張家口醫學院報,2004,21(1):14-15.

[5] 曹素珍.產后出血70例的臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(34): 4815-4816.

[6] 梁鳳莊.產生出血69例臨床分析[J].中國社區醫師,2012,14(302): 112-113.

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R714.46+1

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1671-8194（2013）18-0154-03