鞘內注射調整量布比卡因復合舒芬太尼用于剖宮產的臨床觀察

彭 麗 朱云峰 勞誠毅 蘇 燁 黃瑞平

（廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530011）

鞘內注射調整量布比卡因復合舒芬太尼用于剖宮產的臨床觀察

彭 麗 朱云峰 勞誠毅 蘇 燁 黃瑞平

（廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530011）

目的觀察在蛛網膜下腔注射調整量布比卡因復合舒芬太尼應用于剖宮產的臨床療效。方法采用前瞻性、雙盲隨機對照試驗。選取60例單胎足月妊娠接受擇期剖宮產手術病例。隨機分為A組、B組、C組各20例，A組、B組分別將0、2μg舒芬太尼根據產婦身高體質量加入調整劑量的0.5%布比卡因等密度液中，C組使用單純0.5%布比卡因液2mL行蛛網膜下腔阻滯。觀察術中麻醉效果和不良反應，并記錄相關指標進行統計學分析比較。結果A組和B組布比卡因用量與C組比較有統計學差異；A組和B組蛛網膜下腔注藥15分鐘后最高感覺阻滯平面與C組比較有統計學差異；B組鎮靜評級與C組比較有統計學差異；C組嘔吐發生率高于A組和B組；B組寒顫發生率低于A組。結論B組麻醉效能好，術中不良反應少，血流動力學平穩，產婦舒適度高，故推薦調整量布比卡因復合小劑量舒芬太尼為剖宮產腰硬聯合阻滯的鞘內用藥。

舒芬太尼；剖宮產；腰硬聯合麻醉；調整量

腰硬聯合阻滯麻醉具有起效快，阻滯完善，肌松良好，對胎兒影響小等優點，已被廣泛用于剖宮產麻醉。但因腰硬聯合阻滯麻醉用藥單純使用布比卡因則用藥量偏大，易引起低血壓和惡心嘔吐等不良反應的發生。有學者[1]認為鞘內阿片類藥物與局麻藥聯合應用能協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯，有助于減少局麻藥量，同時減少血管活性藥物的應用。亦有學者[2]認為達到足夠的麻醉平面與身高呈線性增加，隨體質量的增加而減少。本研究在蛛網膜下腔注射調整量布比卡因、調整量布比卡因復合舒芬太尼和固定劑量的布比卡因應用于剖宮產并進行臨床前瞻性比較，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取在我院住院治療的60例擇期行剖宮產手術的單胎足月妊娠待產婦，年齡18～35歲，身高150～170cm，體質量50～85kg，ASA分級I或Ⅱ級，無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史，有支氣管哮喘需要長期治療的，有心血管疾病的，有精神病的均排除在外。本實驗將術前訪視符合入選標準的產婦通過隨機數字表加信封抽簽的方式隨機分成3組：A組、B組、C組，每組20例。

1.2 治療方法

A組、B組使用0.5%布比卡因的劑量參考Harten[2]的臨床觀察結果抽取，詳見表1，分別將0、2μg舒芬太尼加入0.5%布比卡因等密度液中，并貼“腰麻液”標簽。C組使用單純0.5%布比卡因等密度液2mL，并貼“腰麻液”標簽。所有待產婦均不給術前用。

表1 0.5%布比卡因劑量配制表

藥。入室后常規用18G留置針靜脈穿刺，快速給予乳酸林格氏液10mL/kg。予鼻導管吸氧2L/min。常規監測指脈氧飽和度、無創血壓。穿刺體位選擇左側臥位，常規消毒鋪單后取L3.4間隙正中入路穿刺。硬膜外針進入硬膜外腔后，用針內針行硬脊膜穿刺，有突破感后拔出針芯，見清亮腦脊液回流后以0.1mL/s的速度緩慢注射完所有腰麻藥。注藥完畢后拔出針內針，在同一位置快速行硬膜外置管。置管深度為3～5cm確認回抽無腦脊液和血液后拔出穿刺針，固定硬膜外導管，產婦立即恢復仰臥位。當產婦收縮壓（SBP）低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或降低超過基礎壓20%視為低血壓，加快輸液5min未恢復；HR低于60次/min或降低超過基礎壓20%視為心動過緩，分別予靜脈推注麻黃堿6mg和阿托品0.2 mg，5min后可重復使用。鞘內給藥后每間隔2min用針刺法測量感覺阻滯平面，手術開始后改為間隔10 min。當雙側感覺阻滯平面達到T6以上水平時可開始手術。鞘內給藥15 min后感覺阻滯平面仍未達到T6水平，硬膜外腔推注2%利多卡因5～10mL。術中產婦訴有疼痛或出現牽拉反應等不適時，如麻醉平面予硬膜外腔推注2%利多卡因5～10 mL或靜脈推注芬太尼50～100μg。如產婦疼痛和不適感持續存在或手術醫師感覺肌肉緊張無法手術時予改全身麻醉（氣管插管或不插管）。手術結束后轉入麻醉恢復室或原病區。手術醫師進行肌松評級，0級：腹肌松弛差，不能手術；1級：腹肌松弛差，勉強手術；2級：比較滿意，腹肌松弛稍微欠佳；3級：滿意，腹肌松弛。麻醉醫師進行鎮靜評級，0級：清醒且緊張；1級：清醒且安靜；2級：入睡但容易喚醒；3級：深睡眠不易喚醒。

1.3 觀察項目

記錄3組產婦一般情況（年齡、身高、體質量等）；產婦入手術室時SBP和HR作為基礎數值以及圍術期最低值的差值；記錄鞘內注射布比卡因用量，手術結束后記錄手術時間，圍術期需要追加鎮痛（利多卡因或芬太尼）的例數和感覺阻滯平面超過T4水平的例數；肌松評級、鎮靜評級；記錄各組蛛網膜下腔注藥15min后最高感覺阻滯平面，發生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰、低血壓、呼吸抑制（RR＜10次/min及SpO2＜0.90）。記錄新生兒剖出后1 min的Apgar評分。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件包。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用隨機設計資料單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。有序多分類等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組病例基礎情況比較

各組間年齡、身高、體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組病例基礎情況比較

2.2 圍術期各指標情況比較

各組間SBP和HR基礎值和最低值差值，手術時間，肌松評級，新生兒1 min Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組和B組布比卡因用量、與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A組和B組蛛網膜下腔注藥15分鐘后最高感覺阻滯平面與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組鎮靜評級與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 各組圍術期不良反應情況比較

各組間阻滯平面≥T4、惡心、皮膚瘙癢發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組和B組嘔吐發生率和C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組低血壓發生率和C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組寒顫發生率和A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

近年來，雖然越來越多的局麻藥應用于鞘內注射行剖宮產腰硬聯合阻滯麻醉，但布比卡因仍以其麻醉作用強，持續作用時間長，阻滯完善的優點成為常用的鞘內注射局麻藥之一。布比卡因鞘內注射的劑量仍然是眾多學者探討的熱點。Harten等[2]首次報道根據產婦的身高、體質量確定鞘內給0.5%布比卡因重比重液劑量行擇期剖宮產麻醉的方法。本實驗的前期研究已經報道[3]：在剖宮產術中，鞘內注射根據身高體質量調整劑量的布比卡因加2μg舒芬太尼為推薦劑量行腰硬聯合阻滯麻醉，并提示在腰麻藥中加入阿片類藥物可以明顯縮短感覺和運動阻滯的起效時間。這與臨床上經常使用固定劑量的方法不同。有研究表明[4]，在剖宮產手術的麻醉中，重比重布比卡因腰麻時的ED50～ED95分別是7.6mg和11.2mg，本研究固定劑量鞘內給藥選取0.5%布比卡因2mL。

表3 圍術期各指標情況比較

表4 各組剖宮產手術產婦不良反應發生率比較[例（%）]

決定阻滯平面高低最主要的是局麻藥的劑量和注藥速度[5]。本實驗的注藥速度（0.1mL/s）不會影響阻滯平面，各組間各時間點血壓的差異主要取決于鞘內局麻藥的劑量。研究中顯示，A組和B組根據身高、體質量確定鞘內0.5%布比卡因的劑量比C組固定劑量2mL小。蛛網膜下腔注藥15min后最高感覺阻滯平面C組最高，B組次之，A組最低。為了減少手術對腹膜及腸道的牽拉，剖宮產麻醉平面應在T6水平[6]，三組比較，B組的最高阻滯平面比較適宜。B組阻滯平面較A組稍高，考慮與舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥，對脊髓等神經組織親和力高，蛛網膜下腔注射后可經脊髓后角直接作用于阿片受體，又因其易于向頭端擴散[7]，因此與局麻藥混合使用后，不僅蛛網膜下腔阻滯起效加快，阻滯平面升高，而且通過協同作用增強鎮痛效果，延長感覺阻滯時間相關。為達到滿意的阻滯平面，減少母體的不適感，增加滿意度，A組圍術期需要追加鎮痛（利多卡因或芬太尼）的例數比B組和C組多。各組間SBP和HR基礎值和最低值差值比較差異無統計學意義，說明了三組病例鞘內用藥是安全的，也沒有因為復合了小劑量舒芬太尼而引起血壓、心率的劇烈波動，血流動力學是平穩的。三組病例都能提供良好的肌松效果，無一病例因產婦疼痛和不適感持續存在或手術醫師感覺肌肉緊張無法手術時予改全身麻醉（氣管插管或不插管），這與Lee等[8]報道，鞘內加入阿片類藥（芬太尼或舒芬太尼），術中肌松評級優于單純使用布比卡因不同。在鎮靜評價中，B組與C組和A組比較差異有統計學意義，考慮與B組復合小劑量的舒芬太尼相關，鎮靜程度為輕度嗜睡，容易喚醒，避免因產婦術中處于清醒狀態，伴隨的焦慮、恐懼等不良情緒降低疼痛閾值，影響麻醉效果，降低產婦的舒適度。新生兒1min Apgar評分均＞9分，說明三組病例鞘內用藥對新生兒是安全可行的。

在不良反應的觀察中，相對A組合B組，C組的嘔吐和低血壓的發生率最高，分別到達30%和60%。麻醉后因為外周血管的擴張和子宮對腹部靜脈的壓迫使回心血量減少，造成產婦仰臥位低血壓綜合征，通過改變體位、加速補液和運用血管活性藥物糾正低血壓后，嘔吐有所好轉，考慮嘔吐的發生與低血壓相關。在本研究中還觀察到鞘內給藥單純使用布比卡因時，寒顫的發生率較高。有學者[9]認為舒芬太尼可減弱冷或熱的反應，其可興奮交感中樞神經，使腎上腺髓質活動增強，最終導致腎上腺與去甲腎上腺素釋放增多，產熱減少，從而減少寒顫的發生。三組均有病例阻滯平面到達或超過T4，但都沒有呼吸抑制。B組因復合小量的舒芬太尼，有15%產婦發生皮膚瘙癢，程度輕微，無需處理。

綜述所述，B組鎮痛麻醉效能好，血術中不良反應少流動力學平穩，產婦舒適度高，故推薦調整量布比卡因復合小劑量舒芬太尼為剖宮產腰硬聯合阻滯的鞘內用藥。

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Observation of Intrathecal Adjusted-dose Bupivacaine Combined with Sufentanil on Cesarean Section

PENG Li, ZHU Yun-Feng, LAO Cheng-Yi, SU Ye, HUANG Rui-ping

(Department of Anesthesiology, Women and Children Hospital of Nanning,Guangxi 530011, China）

ObjectiveTo observe the effects of Intrathecal adjusted-dose bupivacaine combined with sufentanil on cesarean section.MethodsIn the prospective, randomized, double-blind, comparative study, 60 cases of singleton term pregnancy undergoing elective cesarean section operation were included. These pregnancy were randomly divided into three groups (group A, group B and group C) of twenty each. In group A and B, 0 and 2ug sufentanil were applied to 0.5% bupivacaine respectively according to height and weight of the pregnancy. In group C only 0.5% bupivacaine 2ml was applied. Observed the anesthesia effect and adverse reactions.Recorded related parameters and statistical analysis were performed.ResultsThe dose of bupivacaine and the highest level of sensory block after subarachnoid injection 15 minutes were significant differences in group A and group B compared with group C; There was a significant difference of sedation score between group B and group C; The incidence of vomiting in group C was increased significantly than the other groups. The incidence of shivering in group B was decreased significantly than group A.ConclusionsIn group B, it provided satisfactory anesthetic effect,less side effects, stable hemodynamics and high comfort . Adjusted-dose bupivacaine combined with small-dose sufentanil on cesarean section as intrathecal dose was recommended.

Sufentanil; Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia; Adjusted-dose

R719.8

B

1671-8194（2013）18-0020-03