腦外傷患者術中急性腦膨出原因及處理措施

索邦德（廣西水電醫院，廣西 南寧 530219）

腦外傷術中急性腦膨出是指腦外傷者在實施開顱術時，于切開硬腦膜、清除血腫期間或血腫清除后，因某些因素所導致的腦組織在較短時間內發生進行性膨出現象[1]；據流行病學調查顯示腦外傷術中急性腦膨出是神經外科較為常見并發癥，其死亡率高達50%～70%，所以積極分析急性腦膨出原因、及時做出相應處理能有效提高治療效果、降低死亡率[2]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院68例腦外傷術中發生急性腦膨出者作為研究對象，男40例，女28例，年齡20～65歲，平均（42.00±1.50）歲。術前Glasgow評分：3～5分20例，6～8分37例，9～12分11例，術前單側瞳孔散大40例，雙側瞳孔散大28例，術前CT示：術側硬膜下血腫24例，腦挫裂傷合并腦內血腫13例，硬膜外血腫9例，對側顱骨或顱底骨折26例，骨折合并腦挫裂傷15例，硬膜外血腫20例。

1.2 研究方法：回顧性觀察和分析68例腦外傷術中急性腦膨出者一般資料、腦膨出原因、處理措施和處理結局等，同時由專人對觀察結果進行分析和討論。

1.3 急性腦膨出處理措施：①加強呼吸道管理、吸氧等；②降低顱內壓力：按照1 g/kg體重給予20%甘露醇和地塞米松20 mg快速靜脈滴注，控制性降壓：將收縮壓控制在90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）左右，止血：迅速處理手術野中活動性出血（如腦組織、硬腦膜等）且利用棉片對腦組織加以保護；③根據CT檢查結果：明確急性腦膨出原因，根據具體原因加以處理，例如同側顱內血腫應予清除，若同側無血腫對側存在血腫則應在保護同側術野后予以對側開顱清除血腫；對于未發現血腫或在血腫清除以及在徹底清除受損失活腦組織后，腦膨出仍未消除時，則需采取過度換氣和快速靜脈滴注20%甘露醇等藥物控制顱內壓，必要時給予內減壓術或雙側去骨瓣減壓術，忌強行關顱處理。

1.4 治療效果標準[3]：參考《神經外科學》和日常生活能力進行評估，Ⅰ級：患者完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或是可獨立生活；Ⅲ級：需要他人協助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床而意識清楚；Ⅴ級：植物狀態或死亡。

2 結果

2.1 急性腦膨出原因：急性腦膨出原因分別為遲發性顱內血腫（38.24%）、急性彌漫性腦腫脹（33.82%）、廣泛且嚴重的腦挫裂傷（19.12%）、術中低血壓致腦缺血缺氧（5.88%）和外傷后休克（2.94%）。

表1 68例腦外傷者術中急性腦膨出處理結局（例）

2.2 急性腦膨出處理結局：見表1。

3 討論

腦外傷術中急性腦膨出往往增加手術難度、造成臨床醫師較為被動，一旦處理不得當即會造成預后不良、甚至死亡，所以加強和歸納腦外傷術中急性腦膨出原因對早期預防、早期處理具有重要臨床價值。

筆者本次對68例腦外傷術中急性腦膨出者進行回顧性觀察和分析，可知導致急性腦膨出原因分別為遲發性顱內血腫（占38.24%）、急性彌漫性腦腫脹（占33.82%）、廣泛且嚴重的腦挫裂傷（占19.12%）、術中低血壓致腦缺血缺氧（占5.88%）和外傷后休克（占2.94%）；其中①遲發性顱內血腫所致腦膨出是因為腦外傷時硬腦膜動脈或大腦皮層等處血管損傷已產生潛在出血，但由于血腫和腦水腫產生的顱內高壓使血腫未形成或僅出現少量血腫，若在術中予以骨瓣去除、硬腦膜切開、血腫清除或大量使用脫水劑后，“壓力填塞”效應隨即消失，顱內容物快速移位，本已破損的血管再次出血形成遲發性血腫造成急性腦膨出[4]；②急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出是由于腦外傷常常能夠導致血管運動中樞受損引起腦血管自動調節功能下降（或喪失），從而造成腦血管擴張、腦血流量增大而誘發腦腫脹；同時顱內壓急劇的升高又可造成靜脈竇和回流靜脈受壓導致血液回流受阻，進而又加重了腦腫脹；一旦術中骨瓣去除、硬腦膜切開后則會造成顱內壓急劇下降導致血管外部壓力突然降低而加重腦血管擴張、腦血流量增大，促進腦組織的腫脹與膨出；③廣泛且嚴重的腦挫裂傷所致腦膨出多與挫傷的腦組織失活相關。

總之，腦外傷術中急性腦膨出具有起病迅速、進展快、死亡率高等特點，在處理措施中應術前予以綜合性評估、根據膨出原因采取有針對性的處理措施，例如對于急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出在予以脫水劑和過度通氣時，更為重要的是控制動脈收縮壓緩解腦血管擴張、降低腦灌注壓等，忌盲目切除、強行關顱，這樣方能降低死亡率，改善預后。

[1] 郭谷生,林 輝,林瑞杰,等.顱腦外傷開顱術中急性腦膨出原因分析[J].河北醫藥,2011,33(12):1830.

[2] 梁奕添.重型顱腦外傷術中急性腦膨出39例臨床分析[J].中國當代醫藥,2011,18(36):182.

[3] 楊樹源.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:1104.

[4] 張巍峰,魏社鵬,張燕飛.重型顱腦外傷術中急性腦膨出的治療體會[J].中國醫藥指南,2011,9(24):33.