兩種不同麻醉方法在腹腔鏡手術(shù)中的對比研究

徐 斌 夏開群

（湖南省益陽市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 益陽 413000）

兩種不同麻醉方法在腹腔鏡手術(shù)中的對比研究

徐 斌 夏開群

（湖南省益陽市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 益陽 413000）

目的探討單純?nèi)榕c硬膜外聯(lián)合全麻用于腹腔鏡手術(shù)的臨床效果。方法將擬行腹腔鏡手術(shù)患者70例隨機分為全麻組(A組)和硬膜外聯(lián)合全麻組(B組)，每組各35例。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)，心率(HR)，血氧飽和度(SpO2)，心電圖(ECG)和氣道壓(設(shè)定氣腹前為T1，術(shù)畢放氣后為T3)；測定患者麻醉前(T0)、氣腹后20min(T2)及術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后5min(T4)3個時點的血氣指標(biāo)；觀察并記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時間、呼之睜眼時間、拔管時間及術(shù)后煩躁發(fā)生率和術(shù)后肺部感染率。結(jié)果A組患者在T2、T4時的SBP、DBP和HR與T0比較均有明顯升高(P＜0.05)；B組患者各時點SBP、DBP和HR變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在T2、T4時兩組之間比較差異有顯著性(P＜0.05)。在T2時兩組患者氣道壓均升高，但A組升高更明顯(P＜0.01)；兩組之間比較，T2時差異有顯著性(P＜0.05)，而T3時無顯著性(P＞0.05)。兩組患者只有T2時HCO3-明顯高于T0(P＜0.05)，其余指標(biāo)在各時點變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。術(shù)后蘇醒時間、呼之睜眼時間和拔管時間兩組患者組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，躁動發(fā)生率和肺部感染率A組明顯高于B組(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論硬膜外聯(lián)合全麻的麻醉效果優(yōu)于單純?nèi)?，是腹腔鏡手術(shù)的良好麻醉選擇。

全麻；硬膜外麻醉；腹腔鏡手術(shù)

近年來，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點的微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，腹腔鏡作為微創(chuàng)外科的代表，在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，涉及許多病種和手術(shù)，受到患者歡迎，而且隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)器械改進(jìn)創(chuàng)新，腹腔鏡的施展空間將會越來越大[1]。本文就單純?nèi)榕c硬膜外聯(lián)合全麻用于腹腔鏡手術(shù)的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期腹腔鏡手術(shù)的患者70例，男21例，女49例，年齡29～73歲，體質(zhì)量54～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無呼吸、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。其中膽囊炎膽結(jié)石患者48例、子宮肌瘤卵巢囊腫患者22例。術(shù)前檢查4例ECG有異常改變，sT-T段低平2例，竇性心動過緩2例，阿托品試驗陰性。術(shù)前患者的肝功能、腎功能檢查基本正常，無呼吸、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病?；颊唠S機分為全麻組(A組)和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(B組)各40例。兩組病例在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級及術(shù)前身體狀況方面比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1g，入手術(shù)室開放外周靜脈后，30min內(nèi)輸入聚明膠肽500mL。麻醉誘導(dǎo)：A組靜脈開放后以芬太尼5～10μg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，異丙酚1.0～2.0mg/kg，維庫溴胺0.08～0.12mg/kg誘導(dǎo)插管，連接麻醉機控制呼吸，O2流量2L/min，潮氣量8～l0mL/kg，呼吸頻率l0～14次/min，吸呼比為1∶2。B組靜脈開放后硬膜外麻醉選擇T8～9或T9～10間隙穿刺，頭向置管，局麻藥采用0.5%甲黃酸羅哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，給試驗劑量出現(xiàn)麻醉平面后開始全麻誘導(dǎo)，方法同A組。麻醉維持：兩組均持續(xù)吸入1.0%～2.0%異氟醚，間斷靜注芬太尼1.0～5.0μg/kg、維庫溴胺0.05mg/kg維持麻醉，B組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷注入局麻藥。CO2氣腹充氣速度為1.5L/min，腹內(nèi)壓維持在10～15mmHg，術(shù)者清洗腹腔后停止吸入異氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均采用DASH3000多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和氣道壓(設(shè)定氣腹前為T1，術(shù)畢放氣后為T3)；測定患者麻醉前(T0)，氣腹后20min(T2)及術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后5 min(T4)3個時點的血氣；觀察并記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時間、呼之睜眼時間、拔管時間及術(shù)后煩躁反應(yīng)發(fā)生率。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[(χ—±s)，min]

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ—±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)變化

A組患者在T2、T4時的SBP、DBP和HR與T0比較均有明顯升高(P＜0.05)；B組患者各時點SBP、DBP和HR變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在T2、T4時兩組之間比較差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)變化(χ—±s)

2.2 氣道壓變化

在T2時兩組患者氣道壓均升高，但A組升高更明顯(P＜0.01)；兩組之間比較，T2時差異有顯著性(P＜0.05)，而T3時無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣腹前后氣道壓的變化[(χ—±s)，cmH2O]

2.3 血氣分析

兩組患者只有T2時HCO3-明顯高于T0(P＜0.05)，其余指標(biāo)在各時點變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉手術(shù)期間血氣分析(χ—±s)

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后蘇醒時間、呼之睜眼時間和拔管時間兩組患者組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，躁動發(fā)生率和肺部感染率A組明顯高于B組(P＜0.01或P＜0.05)，見表4。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機會。但腹腔鏡手術(shù)對麻醉要求較高，既要保證患者安全、無痛、肌肉松弛，又要調(diào)節(jié)由CO2氣腹帶來的一系列生理紊亂，因而臨床上常常選用全身麻醉[2]。單純性全身麻醉只能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)。氣腹所致的腹內(nèi)壓增高和CO2吸收后的作用可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，因此氣腹后患者的SBP、DBP、MAP、HR均明顯上升。同時，氣腹使心臟后負(fù)荷顯著增加，致使左室壁張力和心肌耗氧量增加，對合并冠心病的老年患者，可引起心肌缺血、損傷以致壞死[3]。硬膜外麻醉可有效阻滯手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，不僅阻滯了交感-腎上腺髓質(zhì)的沖動，還能抑制應(yīng)激反應(yīng)引起的高代謝和下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的興奮。硬膜外麻醉還可降低交感神經(jīng)張力，使腹腔內(nèi)臟血管擴張，周圍血管阻力下降，從而降低了由單純?nèi)橄職飧挂鸬暮筘?fù)荷增加，減少了心臟做功，降低心肌耗氧量[4]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，從而減弱血中兒茶酚胺濃度的增高，對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定起重要作用[5]。硬膜外間斷注入局麻藥，可以有效減輕患者因全麻藥物作用消失而蘇醒時產(chǎn)生的劇烈疼痛，從而避免了疼痛產(chǎn)生的高血壓和煩躁反應(yīng)，避免了更嚴(yán)重的心血管意外發(fā)生[6,7]。單純?nèi)橛盟幜看?，術(shù)后易引起呼吸抑制及蘇醒延遲，增加了麻醉的危險性。

本研究中A組患者在T2、T4時的SBP、DBP和HR與T0比較均有明顯升高(P＜0.05)，B組患者各時點SBP、DBP和HR變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在T2、T4時兩組之間比較差異有顯著性(P＜0.05)，提示單純?nèi)榻M應(yīng)激反應(yīng)較為活躍。在T2時兩組患者氣道壓均升高，但A組升高更明顯(P＜0.01)；兩組之間比較，T2時差異有顯著性(P＜0.05)，而T3時無顯著性(P＞0.05)。說明硬膜外聯(lián)合全麻其肌松效果較好。兩組患者只有T2時HCO3-明顯高于T0(P＜0.05)，其余指標(biāo)在各時點變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。說明兩種麻醉方式對患者氣腹時通氣、換氣功能的影響均無明顯區(qū)別。術(shù)后蘇醒時間、呼之睜眼時間和拔管時間兩組患者組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，躁動發(fā)生率和肺部感染率A組明顯高于B組(P＜0.01或P＜0.05)，說明硬膜外聯(lián)合全麻不但有利于改善肺功能，減少術(shù)后肺部感染，還能降低術(shù)后煩躁發(fā)生率。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合全身麻醉在方式上不是兩種麻醉方式簡單的疊加，能有效減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，使患者更平穩(wěn)，并能減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，降低術(shù)后煩躁發(fā)生率，是腹腔鏡手術(shù)的良好麻醉選擇。

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[3] 費建芬,錢曉敏,湯程,等.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在開胸手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(4):345-346.

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Comparative Study of Two Different Anesthetic Techniques in Laparoscopic Surgery

XU Bin, XIA Kai-qun

(Department of Anesthesiology, Yiyang Central Hospital in Hunan province, Yiyang 413000, China)

ObjectiveTo compare the effect of general anesthesia and epidural anesthesia in laparoseopie surgery.MethodsSeventy patients scheduled for select laparoseopic surgery who were randomLy divided into general anesthesia group (Group A) and epidural anesthesia group(Group B), 35 cases in each group. BP, HR, SpO2, ECG and airway pressure (set before pneumoperitoneum was T1and after the surgery deflated was T3) were continuously monitored. Determine the blood gas in before anesthesia (T0), after the surgery deflated 20min (T2) and removal the endotracheal tube of surgery 5 min(T4), observed and recorded two groups of patients in postoperative recovery time, eyes and call time, extubated time, the incidence of postoperative irritability and postoperative pulmonary infection.ResultThe patiens in group A, the SBP, DBP and HR in T2, T4w was significantly higher than T0(P＜0.05), the SBP, DBP and HR have a little change at each time point in group B, no significant difference between (P＞0.05), differences have a significant in T2, T4two groups (P＜0.05), two groups of patients with airway pressures were increased at T2, but the group A was increased more significantly (P＜0.01), between the two groups, significant difference at T2(P＜0.05) and no significant difference at T3(P＞0.05), two groups of patients with T2HCO3- significantly higher than T0(P＜0.05), little change in other indicators at each time point, no significant difference between (P＞0.05), difference between the two groups of patients was no significant, there was no significant difference in postoperative recovery time, eyes and call time, extubated time between two groups (P＞0.05), the incidence of postoperative irritability and postoperative pulmonary infection the group A was significantly higher than the group B (P＜0.01 or P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia, the anesthetic effect is better than that of general anesthesia ,was the good anesthetic choice for laparoscopic surgery.

Anesthesia, Epidural anesthesia, Laparoscopic surgery

R614

B

1671-8194（2013）17-0007-03