CT區域定位射頻消融聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥

裴世深 李士學

（衡水市第四人民醫院，河北 衡水 053000）

CT區域定位射頻消融聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥

裴世深 李士學

（衡水市第四人民醫院，河北 衡水 053000）

目的探討CT區域定位穿刺射頻消融聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法根據McCullock標準作出腰椎間盤突出癥診斷，根據臨床癥狀、體征，結合神經根走行，通過區域定位確定受損神經根被壓迫部位，入組患者87例，男54例女33例，根據患者志愿，分為微創治療組和保守治療組，微創組患者均在CT引導下，行射頻消融聯合臭氧注射治療治療，保守治療組采取休息、非甾體抗炎藥治療。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)及腰椎JOA標準評估治療效果，觀察術前、術后1周、3個月、12個月VAS評分及術后12個月優良率。結果術前微創組VAS評分為（7.1±1.6），術后12個月平均為（1.7±0.9），術前與術后1周和3個月VAS評分有統計學意義(P＜0.05)，術后3個月與12個月差異無統計學意義(P＞0.05)；術后12個月微創組優良率91.8%，保守治療組為42.1%。結論按“區域定位法”CT引導下經皮穿刺射頻消融聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥，能夠準確把握手術適應證、定位精準、治療優勢互補，使治療效果最大化，為微創治療腰椎間盤突出癥提供新的方法。

CT；區域定位；射頻消融；臭氧注射；腰椎間盤突出

隨著醫學科學技術的發展以及腰椎間盤突出患者不斷提高的要求，最小創傷，在最短時間內解除病痛，達到康復，已是共識，微創外科成為脊柱外科的發展方向，精準診治是脊柱微創技術的核心，自2010年6月，我科采用CT區域定位，經皮穿刺射頻消融聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者49例，取得一定效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

根據McCullock標準：①腿痛＞腰痛；②神經支配區運動、感覺減退；③直腿抬高試驗＜正常50%，加強試驗（+）；④膝反射、跟腱反射異常。同時經過CT或MRI檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥。

1.1.2 定位標準

根據：①患者的癥狀和體征[1]；②胡有谷[2]“區域定位法”；③神經根走行[1]；確定受損神經根及椎間盤突出壓迫神經根的區域。定位圖見圖1。

1.1.3 排除病例標準

①合并腰椎管狹窄、骨性椎間孔或側隱窩狹窄、椎間隙明顯狹窄或椎體滑脫；②突出物完全鈣化或骨化；③合并椎管或脊柱其他病變，如椎管內腫瘤、椎體轉移性腫瘤等；④矢狀面位于Ⅱ層1、2區、Ⅲ層；⑤水平面位于1區；⑥額狀面位于c、d域。⑦孕婦；⑧嚴重心、肺、肝、腎、腦器質性疾病，甲狀腺功能亢進，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，凝血功能障礙及過敏體質，不能耐受手術者；⑨有精神疾患者。

1.2 一般資料

從門診316例患者，遴選出符合上述標準患者87例，男54例，女33例，年齡15.5～46歲，平均年齡36.7歲，病史2個月～6年。臨床癥狀為腰痛伴隨單側下肢麻木或疼痛、單純下肢麻木和（或）疼痛，所有患者均作CT、MRI檢查。87例患者根據患者志愿分為A組微創組49例和B組38例保守治療組，兩組VAS評分A組（7.1±1.6）；B組（6.9± 1.7）。確定壓迫間隙和區域：A組Ⅰ層1，2區a，b域24例（L3/47例、L4/513例、L5/S14例）；Ⅰ～Ⅱ1，2區a域11例（L3/44例、L4/55例、L5/S12例）；Ⅰ～Ⅱ層3、4區8例（L3/42例、L4/53例、L5/S13例）；Ⅰ～Ⅲ層3、4區6例（L3/41例、L4/53例、L5/S12例）。B組Ⅰ層1，2區a， b域19例（L3/45例、L4/59例、L5/S14例）；Ⅰ～Ⅱ1，2區a域9例（L3/42例、L4/55例、L5/S13例）；Ⅰ～Ⅱ層3、4區6例（L3/41例、L4/53例、L5/S12例）；Ⅰ～Ⅲ層3、4區4例（L4/53例、L5/S11例）。

2 治療方法

2.1 A組治療方法

2.1.1 儀器

CT、醫用臭氧發生器、醫用純氧、北京北琪公司射頻儀R-2000B及配套的穿刺針和相應的電極。

2.1.2 術前仔細詢問病史，詳細進行體格檢查，了解患者重要臟器功能和全身情況，完善各項檢查。術前4～6h禁飲食，術前2h開放靜脈，預防性應用抗生素。

2.1.3 操作方法

患者取俯臥位，腹部墊枕，使下腰部輕度后凸，椎間隙增寬，CT掃描確定目標椎間盤，根據激光線和體表固定標志（曲別針）做好體表標記。術區常規消毒、鋪無菌巾，穿刺點皮膚及皮下組織用0.5%利多卡因5mL局部浸潤麻醉。根據靶處理區域和椎間孔前后緣空間，在CT處理后臺進行角度測量，確定進針點，自安全三角區進針，進針固定后，再次掃描，確定進針角度準確可到達靶點。沿絕緣穿刺針插入射頻電極，測試阻抗(問盤組織阻抗為90-170Ω)，分別以(50Hz 2mA)電流進行刺激，可復制疼痛或產生神經分布區異感，同時低頻(2Hz 0.5mA)電刺激又不產生明顯的運動神經反應(肌肉收縮)。則表明針尖及電極處于合適位置。常規神經電生理測試無神經根異常刺激表現后，分別以60、70、80℃各120s進行射頻消融。其問患者述有相應神經分布區內的溫熱或輕微痛感、能良好耐受為正常反應.如果患者的下肢燒灼感無法忍受，則進針少許(0.5mm)再行射頻，射頻完畢，拔出射頻電極，利用穿刺針通道注入臭氧，臭氧濃度采用45μg/mL，每個椎間盤內注入臭氧氣體15～20mL此后再退針至神經根旁，臭氧濃度采用30μg/mL，神經根周圍注入臭氧氣體10～25mL，治療結束后拔出絕緣穿刺針、穿刺點皮膚敷料包扎。

2.1.4 術后處理

患者絕對臥床24h，臥硬板床5～7d，雙膝下墊一枕頭使腰部充分休息，盡量減少活動范圍，坐立、行走時宜加用彈性寬腰帶固定腰部。術后24h預防感染，術后3d給予20%甘露醇脫水、抗感染、營養神經治療。2～4周后可進行輕微腰部伸展運動，1～6個月可恢復輕體力勞動，3個月內禁止負重及參加劇烈體育活動。

圖1 定位圖（A：區域定位，矢狀位層面；B：區域定位，水平位分區；C：區域定位，額狀位分域）

2.2 B組治療方法

明確診斷后，根據患者意愿，選擇規則的保守治療38例，治療采取雙盲方法，有理療科醫師完成，采用治療方法的一種或兩種、甚至是多種治療方法的聯合。具體方法包括：絕對臥床，牽引、體療（推拿或按摩）、物理治療、運動治療、藥物治療（西藥或中藥，口服或外用），封閉治療、支具治療等。

2.3 評價標準

2.3.1 疼痛評估方法

于術前、術后1周、3個月、12個月采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評分，并做記錄。

療效評價標準：采用下腰痛JOA[3]評分表進行評分，本療效評分表總分為29分，改善率=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]× 100%，改善率≥75%為優，50%～70%為良，30%～50%為可，＜30%為差。

2.3.2 統計學處理

應用SPSS 11.5統計軟件包進行統計檢驗，VAS評分采用配對t檢驗，結果用(χ—±s)表示，療效優良率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

3 結 果

所有患者隨訪12～18個月，保守治療組5例、微創組1例轉為手術治療，將其歸為療效差，微創組無感染等并發癥，手術前、后1周VAS評分有明顯差異(P＜0.05)，術后l周～12個月的VAS評分無明顯差異；術后12個月時微創組優良率與保守治療組有明顯差異(P＜0.05)。見表1、2。

表1 術前術后VAS評分變化情況

表2 術后兩組療效優良率對比情況

4 討 論

脊柱微創介入技術作為腰椎間盤突出癥的一種新型療法，因損傷小、見效快、療效好、對脊柱的穩定結構無破壞而成為越來越多的醫師和患者的首選方法。

本研究術前對受損神經根、責任腰椎間盤突、和突出的區域準確定位，能夠明確椎間盤突出三維空間關系，排除Ⅱ、Ⅲ層、c、d域脫出的椎間盤，避免手術適應證擴大，保證微創手術效果。本研究在術中以突出椎間盤的層面、靶處理區域和椎間孔前后緣空間作為指導絕緣穿刺針置入的根據，在CT處理后臺進行角度測量，確定進針點、進針角度和進針深度，使可操作空間與腰椎間盤突出癥區域定位空間相吻合，對于Ⅰ層1，2區a，b域、Ⅰ～Ⅱ1，2區a域、Ⅰ～Ⅱ層3、4區、Ⅰ～Ⅲ層3、4區突出椎間盤均能達到。避免靶點遺漏，尤其對于3、4區椎間盤突出，往往因進針過深，導致靶點的遺漏，因此區域定位對能夠正確指導置針達靶點具有重要意義。

本研究充分利用射頻消融技術和臭氧注射術[4-6]的特點，使優勢疊加、發揮優勢互補、明顯提高療效作用。通過射頻熱凝治療，使突出的髓核內形成多發孔道，便于臭氧在其中充分彌散并與髓核組織充分接觸，所以椎間盤有效回縮更徹底。射頻熱凝導致突出椎間盤凝固、收縮，與受壓神經根位置分離，利于臭氧在該處的存留。二者聯合應用可從不同的治療角度減小髓核體積，降低椎間盤內壓力，從而消除或減輕臨床癥狀。

本組49例應用該手術治療的患者是從約316例患下腰痛，腿痛或腰腿痛的門診病例中，參照診斷標準、定位標準，經嚴格篩選后，并征得患者同意方進行手術治療，從術后隨訪1年來看，VAS評分，A組術前與術后1周和3個月VAS評分有統計學意義(P＜0.05)，12個月隨訪時微創治療組優良率達91.8%，優于保守治療組42.1%。

但本研究也存在缺陷，沒有和傳統的X線引導射頻消融聯合臭氧治療組作比較，同時樣本量偏小、又存在不同間隙治療效果的不同，隨訪時間短等情況，有待進一步研究。

綜上所述，通過影像學區域定位分析，能對腰椎間盤突出作出更精確的定位、并指導術中準確達靶點，射頻消融聯合臭氧注射能夠使治療優勢互補、療效最大化，是微創治療椎間盤突出新的方法。

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R681.5

B

1671-8194（2013）17-0144-02