200份病歷不合理用藥分析

叢 眾

200份病歷不合理用藥分析

叢 眾

目的了解我院病歷醫囑用藥情況并進行分析，以提高臨床合理用藥水平。方法隨機抽取2011年10月至2012年4月期間的200份出院病歷，對病歷醫囑用藥情況進行統計、分析、總結。結果200份病歷中合格病歷84份，占42%；抗菌藥物使用率為75%；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率為100%；微生物學檢查百分率為0.67%。結論我院臨床用藥仍存在不合理情況，需加強監督管理，提高醫務人員合理用藥水平，促進合理用藥，保障患者安全用藥。

合理用藥；抗菌藥物

合理用藥是指根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制訂或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施。為進一步了解和掌握我院各臨床科室合理用藥情況，提高臨床醫師用藥的安全性、合理性和有效性，筆者將隨機抽取的200份病歷進行統計、分析、評價，旨在促進合理用藥，規避用藥風險，保障患者安全用藥。

1 臨床資料

隨機抽取2011年10月至2012年4月間我院出院病歷200份，其中手術病歷82份；Ⅰ類切口清潔手術52份，占全部手術病歷的63.41%。病歷覆蓋臨床各科室，用回顧性分析方法，以藥品說明書、《新編藥物學》、《中國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等為依據，統計并分析病歷中不合理用藥情況。其涉及科室及例數分布見表1。

表1 病歷涉及科室及例數分布表(n)

2 結果

在抽查的200份病歷中，合格病歷84份，合格率為42%；抗菌藥物使用率為75%（150份），清潔手術預防使用抗菌藥物百分率為100%，微生物學檢查百分率為0.67%。主要不合理用藥情況見表2。

表2 不合理用藥情況分布表(n,%)

3 討論

3.1 書寫不規范在病歷醫囑中仍然存在書寫藥品商品名稱或藥品名稱簡寫的情況，如左克（左氧氟沙星注射液），喘定（二羥丙茶堿），麥賽萊茵（羧甲司坦片），15%鉀（氯化鉀注射液）等。

3.2 抗菌藥物用藥指征不明確病歷中使用抗菌藥物的比例為75%，但是做病原學檢查和藥敏試驗的比例僅為3.33%，大部分醫師憑經驗用藥；存在無指征應用抗菌藥物的情況，一些病毒感染性疾病，特別是風疹、手足口病，既無細菌感染的指征，也無實驗室檢查數據，屬于無指征應用抗菌藥物。

3.3 藥物選擇不合理在猩紅熱的治療中應用氨曲南。猩紅熱是一種由A族溶血性鏈球菌所致的急性呼吸道傳染病，溶血性鏈球菌為革蘭氏陽性菌，青霉素是治療該病的首選藥物，若對青霉素過敏，可選用頭孢菌素類或大環內酯類藥物。而《衛生部38號文件》規定，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。氨曲南為窄譜類抗菌藥物只對革蘭氏陰性菌有效，對革蘭氏陽性菌無效，在猩紅熱治療中應用氨曲南，屬于藥物選擇不合理。

4 圍手術期抗菌藥物預防應用

4.1 預防使用抗菌藥物選擇不合理

4.1.1 氟喹諾酮類藥物用于圍手術期預防用藥在選擇圍手術期預防使用抗菌藥物時，應視預防目的而定。預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能污染的菌種來選用。選用時應盡量選擇殺菌劑，并符合《衛生部38號文件》規定，按規定氟喹諾酮類藥物不宜用于圍手術期預防用藥，病歷中經常用于圍手術期預防用藥的氟喹諾酮類藥物有左氧氟沙星、洛美沙星。

4.1.2 氨曲南用于圍手術期預防用藥氨曲南作為窄譜類抗菌藥物，只對革蘭氏陰性桿菌有效，按照《衛生部38號文件》規定，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預防革蘭氏陽性桿菌感染。病歷中存在超出氨曲南抗菌譜預防用藥的情況，病例如1例右股骨粗隆間粉碎性骨折切開復位鋼板內固定術，術后給予氨曲南預防用藥。

4.1.3 阿奇霉素用于圍手術期預防用藥阿奇霉素為大環內酯類抗菌藥物，屬于抑菌劑，而圍手術期宜選用殺菌劑。

4.2 給藥時機不合理圍手術期預防用藥時，存在術前未用藥，術后用藥的現象。所查病歷中給藥時機情況見表3。

表3 圍手術期抗菌藥物給藥時機情況表[n(%)]

圍手術期預防使用抗菌藥物，應在手術前30分鐘到2小時內使用，使手術切口暴露局部組織時已達到殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。病歷中在正確給藥時機內術前預防用藥比例較低，部分病歷醫師已下達術前給藥醫囑，但護士在執行醫囑時未按規定時間執行，如未在術前給藥，而在術后給藥的均為給藥時機不合理（刨宮產術后除外）。

4.3 用藥療程不合理Ⅰ類切口清潔手術預防用抗菌藥物療程過長，病歷中抗菌藥物應用時間見表4。衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中規定，Ⅰ類切口清潔手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，總的預防用藥時間不超過24小時。但所查病歷中用藥時間符合規定的只有2份，占清潔手術病歷的3.85%，最長預防用藥時間長達16天。長期應用抗菌藥物并不能減少術后細菌感染機會，只會增加耐藥菌感染和不良反應發生的可能性。

5 用法用量不合理

5.1 抗菌藥物的用法用量不合理主要表現為抗菌藥物給藥劑量過大及時間依賴性抗菌藥物一日一次給藥。

表4 抗菌藥物應用時間情況表(n,%)

5.1.1 給藥劑量過大如頭孢呋辛單次給藥劑量3.75g，超出說明書中規定的0.75～1.5g劑量；阿莫西林鈉克拉維酸鉀單次給藥劑量為2.4g，超出說明書中規定的為1.2g劑量；頭孢替唑單次給藥劑量為2.5g，一日2次，超過頭孢替唑說明書中規定的日劑量4g；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單次給藥劑量為4.5g，一日2次，超過頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書中規定的舒巴坦日劑量4g。

5.1.2 給藥次數不合理大多數β內酰胺類及林可霉素類等屬時間依賴性抗菌藥物，一般每日用藥總量分多次給藥；而喹諾酮類、氨基糖苷類等屬濃度依賴性藥物，且存在一定PAE，一日一次給藥即可在短時間內達到較高的血藥濃度，用藥方便，提高了患者的依從性，且一日一次給藥可以降低不良反應的發生率。

5.2 其它藥物給藥劑量過大主要集中在心腦血管疾病用藥，用藥劑量過大。如注射用血塞通單次給藥劑量800mg，超出說明書規定的單次劑量200～400mg；奧扎格雷注射液單次給藥劑量120mg，超出說明書規定的單次劑量80mg。

5.3 溶媒體積選擇不當肌氨肽苷注射液10ml，溶于5%葡萄糖注射液150ml，靜滴。肌氨肽苷注射液說明書中規定，10～20ml溶于5%葡萄糖注射液500ml，靜滴。病歷中溶媒體積不足，導致藥物濃度過大，對血管刺激性增強，極易出現不良反應。

6 小結

綜上所述，對住院病歷點評結果進行匯總、分析發現，病歷醫囑用藥特別是抗菌藥物使用上還存在一些問題，集中體現為用藥指征把握不嚴、用藥品種選擇不當、給藥時間欠佳、用法用量不適宜、用藥療程過長等，直接的后果是導致藥品費用的上漲及細菌耐藥株的增長，需要在今后工作中加以改進，促使抗菌藥物的合理應用。

R914.1

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1673-5846(2013)08-0387-02

吉林省九臺市人民醫院，吉林長青 130500