國外臨床藥學服務的經(jīng)濟學評價文獻綜述

向 倩 崔一民 周 穎

國外臨床藥學服務的經(jīng)濟學評價文獻綜述

向 倩 崔一民 周 穎

目的了解經(jīng)濟學評價對于臨床藥學發(fā)展的重要性，以及如何應用評價結(jié)果進行臨床藥學服務方案的調(diào)整。方法回顧國外臨床藥學經(jīng)濟學評價文章，整理產(chǎn)生經(jīng)濟效益的臨床藥學服務類型、經(jīng)濟學評價的常見方法。結(jié)果目前主要應用三種方法對臨床藥學干預進行經(jīng)濟評價：成本-效果分析、成本效用分析、成本-效益分析；產(chǎn)生經(jīng)濟效益的臨床藥學服務有節(jié)約成本的干預，多學科團隊參加查房，藥品不良事件的預防，處方差錯的預防，抗生素治療的管理，廣泛的臨床藥學干預等。結(jié)論經(jīng)濟學評價對于證明臨床藥學工作成效、獲得政策的支持、提高藥學服務質(zhì)量非常重要。

臨床藥學；經(jīng)濟學評價；藥學干預

美國臨床藥學學院（American College of Clinical Pharamcy,ACCP）定義臨床藥學服務（Clinical Pharmacy Service,CPS）是“一個關注合理用藥科學與實踐的藥學領域”。因此臨床藥學服務是臨床藥學知識的應用，即由藥師將其藥物治療專業(yè)知識應用于臨床實踐，以達到患者治療的最優(yōu)效果。在這個過程中既提高了患者治療的效果，也會產(chǎn)生有利于患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保付費人的經(jīng)濟效益。對這些經(jīng)濟效益的分析、整理為臨床藥學服務模式的優(yōu)化提供了有力的依據(jù)。

回顧美國臨床藥學的建立與發(fā)展過程，合理用藥和醫(yī)療成本控制始終是這個行業(yè)發(fā)展的目標和動力。ACCP從1988年開始，通過每五年一次的經(jīng)濟學分析報告對各項臨床藥學干預的成效進行評估和比較，為醫(yī)院和藥學管理者提供臨床藥學服務模式的優(yōu)化依據(jù)，分析報告還對五年內(nèi)文獻的分析方法進行評估，為藥學經(jīng)濟學評價方法的改進提供建議[1-4]。

根據(jù)發(fā)表的臨床藥學經(jīng)濟學評價，臨床藥學服務主要可以達成下幾個方面的成效：合理降低藥費，避免不良反應，減少人力成本（藥師代替內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護患者疾病狀態(tài)和用藥）、急診例數(shù)、住院天數(shù)和減少患者到醫(yī)院復診的次數(shù)。對于衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者來說證明臨床藥學服務產(chǎn)生了實際的效益非常重要，同時對于藥學管理者也需要有證據(jù)支持藥學服務質(zhì)量和效益的不斷優(yōu)化。在美國，這些研究結(jié)果為醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政決策者提供了證據(jù)，為CPS提供更多更好的資源和資金支持，進一步推動了CPS的全面實施和不斷發(fā)展。

目前，國內(nèi)較少開展CPS的經(jīng)濟學評價研究工作。本文將回顧國外產(chǎn)生經(jīng)濟效益的主要臨床藥學服務類型，簡單介紹經(jīng)濟學評價的常見方法，說明經(jīng)濟學評價對于臨床藥學發(fā)展的重要性以及如何應用評價結(jié)果進行臨床藥學服務方案的調(diào)整。

1 臨床藥學服務類型及干預效果評價

國外開展CPS評價工作的單位主要有醫(yī)院、非臥床護理診所、醫(yī)師辦公室、社區(qū)藥房等許多與醫(yī)療服務相關的單位。研究證明，開展CPS在有效降低醫(yī)療差錯發(fā)生率、患者死亡率，減小對患者的傷害，削減住院時間及醫(yī)療成本等方面存在著巨大的價值。

藥學干預是指由醫(yī)院臨床藥師進行的對醫(yī)師處方的規(guī)范性和適宜性進行監(jiān)測，并且不包括藥品調(diào)配。回顧國外研究中涉及到的臨床藥學干預類型包括節(jié)約成本的干預、多學科團隊參加查房、藥品不良事件的預防、處方差錯的預防、抗生素治療的管理、廣泛的臨床藥學干預。

1.1 節(jié)約成本的干預節(jié)約成本使用的干預措施包括暫停不必要的藥物、建議口服藥物配方、換用更便宜的藥物和減少藥物的劑量。該干預僅限于對藥物使用結(jié)構(gòu)分析進行的行政干預，臨床藥學專業(yè)知識的應用較少。盡管節(jié)約成本的干預僅占臨床藥學干預的一小部分，但最小成本分析表明，這種干預可以節(jié)省大量開支，并且不影響患者的治療效果（見表1）。

表1 各種評價方法的實例

1.2 多學科團隊參加查房此項干預主要指臨床藥師在病房應用專業(yè)知識對藥物治療方案制訂的指導。一項對重癥監(jiān)護病房（ICU）的干預措施的成本-效益分析指出，臨床藥師參與醫(yī)療團隊查房可以節(jié)約成本，其干預包括收集患者的信息，評估藥物治療方案，給出治療建議[5]。另一項在一所教學醫(yī)院的內(nèi)科病房進行干預的成本-效果分析中，藥師對治療方案提出修改建議，該干預可以節(jié)約醫(yī)院成本（本分析未包含臨床藥師的工資）和減少住院天數(shù)[6]。

1.3 藥品不良事件（ADEs）和處方差錯的預防此項干預主要通過藥師了解患者情況、審核處方等避免ADEs和處方差錯。研究表明，臨床藥師干預后可預防的藥品不良事件（ADEs）減少。其中一項研究發(fā)現(xiàn)，每1000住院天數(shù)中，可預防的ADEs減少了66%[7]；而另一項研究表明，每1000住院天數(shù)中，可預防的ADEs例數(shù)由對照組的26.5降至干預組的5.7[8]。由于這些研究是在不同醫(yī)院病房進行，同時這些機構(gòu)對ADEs的定義不同，因此可預防的ADEs減少率也不同。一項前瞻性研究的成本-效益分析結(jié)果表明，臨床藥師的干預可以預防處方差錯，同時還能節(jié)約與處方差錯相關的費用、降低成本[9]。

1.4 抗生素治療的管理在針對抗生素治療臨床藥學干預的成本-效果分析中，其中一項研究表明，與萬古霉素和氨基糖苷類藥物治療相關的臨床藥學干預措施可以降低藥品費用、化驗費用、總費用、死亡率以及住院天數(shù)[10]。另一項研究涉及臨床藥師參與社區(qū)獲得性肺炎的臨床路徑，包括藥師監(jiān)督下選擇最佳抗生素種類、劑量、有效性和從靜脈用藥到口服治療的轉(zhuǎn)換[11]。臨床藥學干預成功的節(jié)約了成本，主要減少了住院天數(shù)和復發(fā)率。另一項研究中，藥師主要協(xié)助基層醫(yī)療隊伍管理患者病程中的變化，包括解讀微生物培養(yǎng)及藥敏報告，決定治療時間，將靜脈用藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。研究發(fā)現(xiàn)藥師的參與可減少抗生素治療的成本，同時可減少除靜脈用抗生素以外的藥費，縮短住院時間，降低死亡率[12]。

1.5 廣泛藥學干預廣泛藥學干預評價是對臨床藥師開展的所有日常藥學總干預的評價。成本-效益分析表明，廣泛的臨床藥學服務能節(jié)約成本。一項研究評估了一所大學醫(yī)院臨床藥師提供干預的經(jīng)濟效應，主要包括藥物治療監(jiān)測、進行藥代動力學評價、評估ADE、藥物相互作用和藥物信息、調(diào)整劑量，并建議從靜脈用藥換為口服給藥。研究人員發(fā)現(xiàn)，由藥師提供臨床干預產(chǎn)生的與藥品有關的成本節(jié)約和成本避免，超過了提供臨床藥學服務的費用，產(chǎn)生了約 40萬美元的凈經(jīng)濟收益[13]。在藥師干預的項目中，以對ICU患者進行疾病、藥物監(jiān)測的成本控制最為有效，其中暫停某些藥物和從靜脈用藥改為口服治療的兩項措施對節(jié)約成本的影響是最大的。有一項研究是針對臨床藥師參與兒科ICU查房和審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)藥師的工作可以節(jié)約藥物的成本，同時該項研究的藥學干預中還未包含藥師建議選擇便宜藥物和避免 ADE而節(jié)約的成本，否則節(jié)約的成本將更為顯著[14]。

八家教學醫(yī)院臨床藥師聯(lián)合開展了包含起始和暫停治療、給藥劑量變化、藥物種類變化和患者監(jiān)護在內(nèi)的廣泛臨床藥學干預。其中，因減少住院天數(shù)而節(jié)約的成本比減少再住院率而節(jié)約的成本更重要[15]。

1.6 其它藥學干預經(jīng)濟學評價中以上的各項藥學干預是作為研究對象來收集數(shù)據(jù)和資料，以便于評估；在實際的操作中各項干預之間相互有包含。在國外的經(jīng)濟學評價中除了以上的藥學干預為對象外，研究的藥學干預對象還包括目標藥物的監(jiān)測（如抗凝藥物的藥學監(jiān)護、地高辛的藥學監(jiān)護、抗菌藥物的藥學監(jiān)護也屬于此類）、藥代動力學監(jiān)測、患者教育、藥物信息服務、疾病狀態(tài)監(jiān)護等。除了干預的類型外，開展研究的地點（例如ICU和普通病房、社區(qū)醫(yī)院和大學教學醫(yī)院等）、干預方案設計、完成干預的臨床藥師的能力等對評價結(jié)果也有較大影響。

通過回顧這些文獻可以看到國外臨床藥學服務的類型以及各個類型的服務可能產(chǎn)生的經(jīng)濟或醫(yī)學效果，以便政策的制定者選擇資金和政策投入的方向，藥學管理者調(diào)整藥學服務的內(nèi)容。進行臨床藥學經(jīng)濟學評價對于提高藥學服務質(zhì)量非常重要。

2 經(jīng)濟學評價方法[16]

目前可以應用三種方法對臨床藥學干預進行經(jīng)濟評價，即成本效果-分析（Cost-effectiveness analysis），成本效用分析（Cost-utility analysis）、成本-效益分析（Cost-benefit analysis）。

成本-效果分析是以一個自然單位來量化一個單一的結(jié)果（例如藥品不良事件的例數(shù)）。通常運用成本差值與效果差值的比來計算增量成本效果比。這種類型的分析僅在效果指標相同時可以使用。在最小成本分析法（成本-效果分析的一種特殊類型）中，僅僅分析成本，并選擇成本最低的方案，前提是在這些方案中結(jié)果已知是相等的。

成本-效用分析的結(jié)果是以具體的健康相關生活質(zhì)量來衡量的，如質(zhì)量生命調(diào)整年（QALYs）。質(zhì)量生命調(diào)整年描述了生存時間和生活的質(zhì)量。通常以一個 0～1的數(shù)值區(qū)間來衡量與健康相關的生活質(zhì)量：0表示死亡，1代表完全健康。用生活質(zhì)量的值與估計生存時間相結(jié)合，得出健康受益，即質(zhì)量生命調(diào)整年。

成本-效益分析是以貨幣作為結(jié)果指標的一種經(jīng)濟學評價。健康收益以貨幣衡量，這一貨幣的值可以通過諸如意愿支付等方法來衡量。這樣可以直接比較臨床藥學干預的成本和估計不同治療方案的凈值（效益減去成本）。成本-效益分析的結(jié)果有以下幾種形式：凈效益、凈虧損或成本效益比。表 1中列舉出一些應用各種評價方法的實例。

3 ACCP經(jīng)濟學分析報告分析[1-4]

美國臨床藥學學院（ACCP）展開了對文獻的檢索、篩選、數(shù)據(jù)采集和系統(tǒng)綜述工作。每一次經(jīng)濟學分析報告均會收集過去五年高質(zhì)量的臨床藥學經(jīng)濟學評價文獻，分析在不同研究機構(gòu)包括大學醫(yī)院、政府醫(yī)院、衛(wèi)生維護組織診所、附屬于大學的社區(qū)醫(yī)院開展臨床藥學干預的有效性。同時對臨床藥學服務的研究類型進行效果評價，包括藥物治療監(jiān)護、藥物代謝動力學監(jiān)測、特定藥物使用計劃等，分析效益-成本比即每投入1美元在臨床藥學服務上，平均節(jié)約多少美元的成本。目前共進行了4次，每次報告中進行了效益-成本比分析的文獻中，效益-成本比的平均值分別為1988～1995年為16.7：1；1996～2000年為5.54：1；2001～2005年為4.89：1。

從經(jīng)濟學評估文章中可以看到美國臨床藥學服務的種類越來越多，在1988～1995年主要以目標藥物治療監(jiān)測為主，占評估文章的 47%，其中主要是對氨基糖苷類抗生素的藥代動力學監(jiān)測和治療方案設計，該藥學服務的效益-成本比在一項研究中達到了75.84：1[21]；其次是廣泛臨床藥學服務，占36%。在1996～2000年間發(fā)表的文章中，最多的是廣泛臨床藥學服務，占 47%；然后是目標藥物治療監(jiān)測，占28%；患者教育和疾病狀態(tài)監(jiān)護各占10%，在一項評估藥師疾病狀態(tài)監(jiān)護的文章中效益-成本比達到17.01：1。在2001～2005年的文章中，主要還是對廣泛臨床藥學服務的評估，占34.4%；然后是目標藥物治療監(jiān)測，占29.0%；疾病狀態(tài)監(jiān)護上升到26.0%，隨著臨床藥師專業(yè)知識的提高，在藥物治療方面可以一定程度替代內(nèi)科醫(yī)生，節(jié)約了醫(yī)療人力成本；另一方面在這五年的分析中納入了來自加拿大、澳大利亞和馬來西亞的經(jīng)濟學評估文章，說明在 2000年以后世界各地的臨床藥學都在逐漸發(fā)展。

從以上趨勢可以看出，一方面臨床藥師的專業(yè)技術不斷在提高，從早期的提供單個藥物的治療藥物監(jiān)測到后期可以替代內(nèi)科醫(yī)生完成疾病狀態(tài)的監(jiān)護；另一方面經(jīng)濟學評估也證明了臨床藥學工作的成效，同時對臨床藥學工作內(nèi)容的具有重要的指導，如多篇文章證明目標藥物監(jiān)護和疾病狀態(tài)監(jiān)護具有較高的效益-成本比，使這方面的服務在更多醫(yī)院得到了推廣和認可。

可以說沒有經(jīng)濟學評估就沒有臨床藥學的發(fā)展和政策支持，經(jīng)濟學評估證明了臨床藥學服務的價值，同時也證明了臨床藥師的價值，對于從事臨床藥學服務相關工作人員的職業(yè)發(fā)展有著重要影響。理解經(jīng)濟學評估的意義和學習經(jīng)濟學評估的基本方法是目前國內(nèi)臨床藥師急需補充的專業(yè)技能。回顧近年來國內(nèi)臨床藥學文章，較少發(fā)現(xiàn)這方面的論著發(fā)表。隨著臨床藥學工作的不斷深化，進行經(jīng)濟學評價對于證明工作成效、獲得政策的支持、指導藥學服務質(zhì)量的提高非常重要。

[1] Willett MS,Bertch KE,Rich DS,et al.Prospectus on the economic value of clinical pharmacy services.A position statement of the American College of Clinical Pharmacy[J].Pharmacotherapy,1989, 9(1)：45-56.

[2] Perez A,Doloresco F,Hoffman JM,et al.ACCP：economic evaluations of clinical pharmacy services：2001～2005[J]. Pharmacotherapy, 2009,29(1)：128.

[3] Schumock GT,Meek PD,Ploetz PA,et al.Economic evaluations of clinical pharmacy services-1988～1995[J].Pharmacotherapy,1996, 16(6)：1188-1208.

[4] Schumock GT,Butler MG,Meek PD,et al.Evidence of the economic benefit of clinical pharmacy services：1996～2000[J]. Pharmacotherapy,2003,23(1)：113-132.

[5] Baldinger SL,Chow MS,Gannon RH,et al.Cost savings from having a clinical pharmacist work part-time in a medical intensive care unit[J].Am J Health-Syst Pharm,1997,54：2811-2814.

[6] Boyko WL Jr,Yurkowski PJ,Ivey MF,et al. Pharmacist influence on economic and morbidity outcomes in a tertiary care teaching hospital[J].Am J Health-Syst Pharm,1997,54：1591-1595.

[7] Leape LL,Cullen DJ,Clapp MD,et al.Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit[J].JAMA,1999,281：267-270.

[8] Kucukarslan SN,Peters M,Mlynarek M,et al.Pharmacists on rounding teams reduce preventable adverse drug events in hospital general medicine units[J].Arch Intern Med,2003,163：2014-2018.

[9] Van den Bemt PM,Postma MJ,van Roon EN,et al.Cost-benefit analysis of the detection of prescribing errors by hospital pharmacy staff[J].Drug Saf,2002,25：135-143.

[10] Bond CA,Raehl CL.Clinical and economic outcomes of pharmacistmanaged aminoglycoside or vancomycin therapy[J].Am J Health-Syst Pharm,2005,62：1596-1605.

[11] Halley HJ.Approaches to drug therapy,formulary and pathway management in a large community hospital[J].Am J Health-Syst Pharm,2000,57(3)：17-21.

[12] Gentry CA,Greenfield RA,Slater LN,et al.Outcomes of an antimicrobial control program in a teaching hospital[J].Am J Health-Syst Pharm,2000,57：268-274.

[13] Nesbit TW,Shermock KM,Bobek M,et al.Implementation and pharmacoeconomic analysis of a clinical staff pharmacist practice model[J].Am J Health-Syst Pharm,2001,58：784-790.

[14] Wilson AF,Foral PA,Nystrom KK,et al.A review of clinical pharmacy interventions prior to implementation of a personal digital assistant intervention program in a community hospital[J].Hosp Pharm,2003,38：1047-1051.

[15] Dooley MJ,Allen KM,Doecke CJ,et al.A prospective multicenter study of pharmacist initiated changes to drug therapy and patient management in acute care government funded hospitals[J].Br J Clin Pharmacol,2003,57：513-521.

[16] De Rijdt T,Willems L,Simoens S.Economic effects of clinical pharmacy interventions： a literature review[J].Am J Health Syst Pharm,2008,65(12)：1161-1172.

[17] McMullin ST,Hennenfent JA,Ritchie DJ,et al.A prospective, randomized trial to assess the cost impact of pharmacistinitiated interventions[J].Arch Intern Med,1999,159： 2306-2309.

[18] Olson LM,Desai S,Soto ML.Evaluation of pharmacists’interventions at a university teaching hospital[J].Can J Hosp Pharm, 2005,58：20-25.

[19] Gums JG,Yancey RW,Hamilton CA,et al.A randomized, prospective study measuring outcomes after antibiotic therapy intervention by a multidisciplinary consult team[J].Pharmacotherapy, 1999,19：1369-1371.

[20] Zaidi ST,Hassan Y,Postma MJ,et al.Impact of pharmacist recommendations on the cost of drug therapy in ICU patients at a Malaysian hospital[J].Pharm World Sci,2003,25：299-302.

[21] Destache CJ,Meyer SK,Bittner MJ,et al.Impact of a clinical pharmacokinetic service on patients treated with aminoglycosides：cost-benefit analysis[J].Ther Drug Monit,1990,12：419-426.

Economic evaluation of Clinical Pharmacy Intervention Abroad: A Review of the Research

Xiang Qian Cui Yimin Zhou Ying

ObjectiveTo understand and apply economic evaluation of clinical pharmacy intervention.MethodsEconomic evaluations of clinical pharmacy interventions abroad are reviewed.ResultsThree techniques can be used to conduct an economic evaluation of clinical pharmacy interventions:cost-effectiveness analysis、cost-utility analysis、and cost-benefit analysis.The types of clinical pharmacy interventions in the studies reviewed included cost-saving interventions,multidisciplinary teams attending rounds,prevention of ADEs,prevention of prescribing errors, management of antibiotic therapy,and general clinical pharmacy interventions.ConclusionEconomic evaluation is very important for proving the effectiveness of clinical pharmacy intervention and getting policy support.

Clinical pharmacy;Economic evaluation;Clinical pharmacy intervention

R956;R969

A

1673-5846(2013)09-0015-04

北京大學第一醫(yī)院，北京 100034

向倩，副主任藥師，碩士，研究方向：臨床藥學、臨床藥理。Tel：010-66110802/18610260623，E-mail：xiangqz@126.com。

崔一民，教授，博士，研究方向：臨床藥學、臨床藥理。Tel：010-66110802，E-mail：cuiymzy@126.com。