垂體后葉素結合腹腔鏡肌瘤假包膜套扎法治療壁間肌瘤的臨床分析

王升科，馬海寧，趙福杰

子宮肌瘤為婦科常見良性腫瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(Laparoscopic myomectomy，LM)以創傷小、恢復快等優點越來越廣泛地應用于臨床。但該術式術中出血較多、術后子宮愈合不良等并發癥仍時有發生［1］。早期線圈套扎法多應用于漿膜下及外凸型肌壁間子宮肌瘤剔除術［2-3］，垂體后葉素結合腹腔鏡下肌瘤假包膜套扎及鏡下連續縫合技術在減少術中出血方面具有很高的價值［4］，該法近年來得到廣泛應用。本文對采用垂體后葉素結合肌瘤假包膜套扎法及鏡下連續縫合技術治療壁間肌瘤患者的臨床資料進行統計、分析，與傳統的腹腔鏡縫合方法進行對比，探討該術式的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011 年1 月至2012 年7 月因肌壁間肌瘤于我院行垂體后葉素結合肌瘤假包膜套扎及鏡下連續縫合法LM(套扎組)手術患者66例，年齡22 ～49 歲，肌瘤直徑4.6 ～9.0 cm，肌瘤位于前壁31 例，后壁12 例，側壁11 例，宮底12例。該組患者均除外高血壓、冠心病等合并癥。同期行腹腔鏡傳統縫合LM(傳統組)手術患者50例，年齡23 ～47 歲，肌瘤直徑4.4 ～9.5 cm，肌瘤位于前壁19 例，后壁14 例，側壁8 例，宮底9 例。所有病例術中證實均為子宮肌壁間肌瘤，全部手術均由同一名醫生完成。兩組一般資料比較差異無統計學意義，P ＜0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 全部手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下完成，采用3 孔腹腔鏡操作法。全部手術采用Stryker 1088 或STORZ 腹腔鏡手術系統完成。患者取頭低臀高15°膀胱截石位，放置舉宮器。選擇臍上緣作第 1 穿刺點建立氣腹(13 mmHg)之后，刺入10 mm troca 置入腹腔鏡。于左下腹、下腹正中無血管區置入5 mm troca。具體的穿刺點據肌瘤的大小及部位而定，以方便鏡下操作為準。舉宮器擺動子宮使肌瘤固定于方便操作的位置，在子宮肌壁與瘤核之間注射20 mL生理鹽水稀釋的6 U 垂體后葉素，術中嚴密監測血壓變化。采用單極電鉤于肌瘤表面行縱行梭形切口，深達瘤核，切口長度約為肌瘤縱行徑線的3/4，梭形切口的寬度以方便肌瘤剔除后關閉瘤腔的縫合為宜。采用自制肌瘤剝離鉤沿切緣向外剝離肌瘤，待2/3 瘤核已分離脫出瘤腔后，于肌瘤的基底部用1 號微喬線自制的Roeder's 線圈［4］對附著于瘤核表面的假包膜進行套扎。隨著套扎線的持續收緊，肌瘤表面的假包膜逐漸向下分離。在機械剝除肌瘤的過程中，線圈保持持續收緊狀態，直至在肌瘤殘腔表面將假包膜集束套扎，使假包膜血管完全阻斷并完整剔除肌瘤。關閉瘤腔采用1號微喬線先連續肌層縫合以縮小殘腔，再連續漿肌層縫合致創面完全漿膜化。如肌瘤位于子宮后壁，則采用反針縫合法。左下腹5 mm troca 置換成15 mm troca 后，用電動旋切器將肌瘤逐步切出體外。沖洗盆腔后手術創面涂幾丁糖以減少術后粘連。切除標本常規行術中冷凍病理檢查。傳統組病例除未采用垂體后葉素及假包膜套扎外，其余操作均同于套扎組。

1.3 術后處理 預防性抗感染5 d，6 h 拔除尿管，拔除尿管后鼓勵下床活動促進肛門排氣，出院前囑術后(30 ±5)d 門診復查彩色超聲監測瘢痕愈合情況，術后1 年門診復查，隨訪內容包括婦科常規內診、婦科彩色超聲等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 進行統計分析，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組患者均順利在腹腔鏡下完成手術。套扎組有2 例因術前繼發貧血(＜70 g/L)，術中分別輸濾白紅細胞懸液400、800 mL，其余患者為輸血，手術時間為(34.59 ±9.56)min，平均術中出血量為(57.35 ±9.87)mL。傳統組有1例因術前繼發貧血，術中輸濾白紅細胞懸液400 mL，手術時間為(37.76 ±13.2)min，平均術中出血量為(210.50 ±14.56)mL。套扎組術中出血量顯著少于傳統組(P ＜0.01)，見表2。

表2 套扎組和傳統組術中、術后及隨訪情況比較

2.2 術后恢復情況 套扎組66 例患者均恢復良好，術后6 h 拔除尿管，自行排尿時間(8.25 ±1.33)h，下床活動時間(7.75 ±0.67)h，肛門排氣時間(12.38 ±4.16)h，術后第5 日出院。傳統組50 例患者亦恢復良好，術后6 h 拔除尿管，1 例患者出現不明原因尿潴留，再次留置尿管24 h 后拔除，自行排尿時間(9.05 ±1.53)h，下床活動時間(7.56 ±0.98)h，肛門排氣時間(11.88 ±5.31)h，術后第5 日全部出院。兩組術后恢復情況比較差異無統計學意義，見表2。

2.3 隨訪情況 術后無失訪，術后1 個月套扎組隨訪66 例，傳統組隨訪50 例;術后1 年套扎組隨訪28 例，傳統組隨訪22 例。術后約1 個月患者復查彩超記錄子宮瘢痕直徑，對比術前彩超計算瘢痕相對肌瘤減小指數［(肌瘤平均直徑-瘢痕平均長度)/肌瘤平均直徑×100%］［5］，以該值比較術后子宮瘢痕愈合情況。套扎組為73.50% ±3.46%，傳統組為64.56% ±4.08%。兩組數據顯示，套扎組子宮瘢痕愈合情況明顯優于傳統組(P＜0.001)(見表2)。術后1 年患者復查彩超均未見肌瘤復發，均遵醫囑避孕中。

3 討論

國外應用腹腔鏡治療子宮肌瘤時間雖然較長，但仍有術中出血較多、術后瘤腔血腫形成、創面出血、繼發貧血及遠期妊娠子宮破裂等并發癥的相關報道。Sizzi 等［1］在一項2 050 例多中心研究中發現，LM 術后并發癥中瘤腔血腫形成及創面出血占前2 位(0.48% ～0.68%);Paul 等［6］對1 001例LM 患者資料進行回顧性分析，雖然并發癥發生率較Sizzi 等低，但并未提出有效的解決方案。并發癥不可避免的原因在于鏡下縫合技術對術者的要求很高，而子宮肌瘤通常血供豐富，如不能在縫合時有效控制出血，易出現術中出血多、術野不清晰、縫合不確切等問題，減少并發癥發生的關鍵在于如何確切阻斷瘤腔血供并穩固地縫合創面。

本研究中假包膜套扎方法相比目前文獻報道有所不同，它并不是直接套扎于肌瘤外漿膜，而是在切開漿膜和肌壁暴露瘤體并上提后，套扎于肌瘤假包膜以阻斷肌瘤血供，進而達到止血目的，因此，應用本研究中所述方法處理子宮肌壁間肌瘤無需考慮肌瘤位置及外凸情況，甚至可應用于黏膜下大肌瘤的手術［7］。2011 年趙福杰等［4］首次在國際會議上詳細描述了該方法并報道其臨床價值。該法優勢在于:首先，假包膜的套扎能使走行于假包膜內的營養血管閉合，從而阻斷了瘤床的出血，減少術中出血的同時，也使術后瘤腔出血風險降低;其次，假包膜套扎法剔除肌瘤時，使假包膜存留于肌瘤殘腔，使瘤腔變淺，局部子宮肌壁厚實，愈合吸收后不至于出現該處肌壁變薄，對于遠期妊娠有利;再次，假包膜套扎法又使兩側肌壁的切緣向內牽拉，收束瘤腔，使創面相對縮小，從而十分有利于鏡下的縫合。假包膜套扎阻斷肌瘤血供后，術者可以在不需頻繁止血的情況下從容縫合，使鏡下連續縫合更加確切、穩固，有利于創面愈合。

而在暴露假包膜的操作期間，肌壁注射垂體后葉素保證了該階段出血的控制。Kimura 等［8］在其研究中明確了垂體后葉素在肌瘤剔除術中的作用機制，垂體后葉素是從牛、豬的腦垂體后葉提取的，內含催產素10 U/mL、加壓素10 U/mL，垂體后葉素作用于子宮肌層的Via 受體，引起子宮平滑肌的強烈收縮，對未孕子宮有興奮作用;另外，垂體后葉素在較大劑量時，可收縮血管，特別是收縮毛細血管段小動脈，升高血壓，所以冠心病、高血壓患者禁用，因此，臨床應用過程中應注意是否合并高血壓、冠心病。亦有學者在肌瘤剔除術中采用縮宮素減少術中出血，但效果相對較差［9］。本研究中套扎組患者用藥后可出現一過性血壓升高、脈率增加，在術中麻醉嚴密監測下并未出現嚴重并發癥，因此，垂體后葉素用于肌瘤剔除術可相對安全地減少術中出血。

本研究中兩組患者均未出現明確術后并發癥，但研究結果表明，套扎組患者在術中出血量及術后子宮瘢痕愈合方面明顯優于傳統組。Altgassen 等［10］通過術前術后血紅蛋白的差異來反應手術所致失血程度，但本研究中兩組均有患者因繼發貧血在治療過程中輸血，但通過術中出血量也能反應兩組間差異。套扎組中最少術中出血量僅為60 mL，避免了輸血，減少輸血相關疾病的發生，也避免了醫源性貧血的發生。Seinera 等［5］觀察54 例LM 術后患者妊娠情況并未出現子宮破裂的情況，但該風險確實存在，目前在對有妊娠要求的患者進行LM 前，均需進行風險告知。本研究術后1 個月隨訪復查的結果表明，采用肌瘤假包膜套扎結合鏡下縫合的方法處理子宮肌壁間肌瘤，相對傳統方法在子宮瘢痕愈合方面更快速，能否切實降低子宮破裂這一并發癥的發生率，尚需進一步研究。

總之，采用垂體后葉素結合肌瘤假包膜套扎及鏡下縫合的方法處理子宮肌壁間肌瘤，在手術時間、并發癥及術后恢復方面相比傳統方法無明顯增加，而掌握該法后可明顯減少術中出血量，更加符合微創的原則，且應用本研究所述方法處理子宮肌壁間肌瘤無需考慮外凸情況，應用更廣泛。從短期療效看，子宮瘢痕在術后恢復的速度有明顯差異，套扎組較傳統組愈合快。因此，采用肌瘤假包膜套扎結合鏡下縫合處理子宮肌壁間肌瘤的方法可有效減少術中出血量，術后子宮瘢痕愈合更快，是更加微創、效果更佳的術式選擇，具有獨特的臨床價值。

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