不同劑量舒芬太尼復合依托咪酯對老年高血壓患者氣管插管反應的影響

劉曉師，張 錦

老年高血壓患者血管彈性差，對麻醉的耐受差，麻醉誘導過程容易出現血壓的劇烈波動和心腦血管意外［1］。因此，麻醉誘導過程中，血壓和心率維持穩定對保證老年高血壓患者麻醉安全至關重要。有報道，應用血管活性藥物輔助麻醉誘導時血壓平穩，但應用不合理仍會使血壓劇烈波動。本文通過監測BIS、肌松和直接動脈壓，保證相同的鎮靜和肌松水平，排除鎮靜不足和鎮靜過深對實驗的影響，探討舒芬太尼復合依托咪酯麻醉誘導時能夠有效抑制氣管插管反應的最適劑量和給藥時間，為臨床麻醉提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術患者60 例，年齡60 ～80 歲，體重40 ～90 kg。按舒芬太尼劑量不同隨機分為3 組，每組20 例，Ⅰ組:0.3 μg/kg，Ⅱ組:0.4 μg/kg，Ⅲ組:0.5 μg/kg。分別復合相同劑量的依托咪酯。按術前血壓是否在正常范圍內，每個劑量組再分為N 組(正常組)和H 組(高血壓組)。

1.2 麻醉方法 所有患者均禁食12 h、禁飲4 h，麻醉前30 min 肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。方法:患者入室開放外周靜脈和動脈，監測直接動脈壓、SpO2、HR、BIS、肌松，給舒芬太尼2 min 后給予依托咪酯0.3 mg/kg，入睡后給0.6 mg/kg 愛可松2 ～2.5 min 后，用可視喉鏡行氣管插管(BIS 40 ～50，肌松TOF 為0 時)，插管均一次成功，插管時間＜15 s，之后用七氟烷和瑞芬太尼維持麻醉，間斷注射順式阿曲庫銨，在麻醉誘導過程中，當收縮壓＜90 mmHg 或下降超過基礎值30% ＞60 s時，靜注麻黃堿5 ～10 mg;當心率＜55 次/min ＞60 s 時，靜注阿托品0.2 ～0.5 mg;當收縮壓＞200 mmHg或升高超過基礎值30% ＞60 s 或心率＞120 次/min ＞60 s 時，增加1%七氟醚的吸入濃度。

1.3 麻醉藥品及儀器設備 舒芬太尼(批號:040524，Impfstoffwerk Dessau-Tornau，德國)，依托咪酯(批號:H20020511，江蘇恩華藥業股份有限公司)，愛可松(默沙東公司公司)，七氟烷(雅培制藥有限公司，美國)，Primus 麻醉機(德國)。

1.4 排除標準 排除內分泌疾病、心功能不全、長期服用鎮痛藥物且預計插管困難的老年高血壓患者，術前經過正規的抗高血壓治療，血壓控制在160/100 mmHg 以上的患者。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0 統計軟件處理數據。計量資料以±s 表示，采用重復測量數據的方差分析。計數資料比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 血壓的變化 三組血壓在麻醉誘導后均下降(P ＜0.05)，其中，Ⅲ組下降較明顯(P ＜0.05);插管后血壓均升高，Ⅰ組和Ⅱ組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統計學意義(P ＞0.05);Ⅱ組麻醉誘導后至插管時的血壓波動最小。見表2 和圖1 ～2。

表2 兩組患者誘導時血流動力學變化

圖1 麻醉誘導期間MAP 的變化

2.3 HR 的變化 三組HR 在麻醉誘導后均下降，Ⅲ組下降較明顯(P ＜0.05)。20 例中，有12例需用阿托品提高心率，但未發生嚴重的心動過緩，Ⅰ組和Ⅱ組分別有3 例和5 例患者用阿托品，插管后心率均升高，Ⅰ組升高最明顯(P ＜0.05)，Ⅰ組和Ⅱ組在插管后5 min 回到術前水平，但Ⅲ組低于術前水平，見表2 和圖3。

圖2 麻醉誘導和插管后平均血壓變化

2.4 BIS 的變化 三組基礎BIS 值差異無統計學意義(P ＞0.05)，三組BIS 在插管后均低于65，無術中知曉的發生。隨著舒芬太尼劑量的增大，麻醉誘導后的BIS 值維持在35 ～45，三組均可以保證插管的鎮靜深度，見表2。

圖3 麻醉誘導期間心率的變化

2.5 N 組、H 組血壓變化 H 組在麻醉誘導期血壓波動明顯(P ＜0.05)。見圖4。

圖4 亞組MAP 變化曲線

2.6 不同劑量組之間存在差異 患者在不同劑量組下不同誘導時相變化的趨勢不同，血壓控制在160 mmHg 以下的患者用0.4 μg/kg 組麻醉誘導時，收縮壓較為穩定。如果麻醉前高血壓患者的血壓通過術前正規降壓治療維持在正常范圍內，給予0.3 μg/kg 舒芬太尼可以使麻醉誘導過程更平穩。

3 討論

麻醉誘導時，喉鏡及氣管插管引起的高血壓反應多為一過性(約3 ～5 min)。本實驗選擇時點到插管后5 min。有報道，氣管插管高血壓反應大多以窺喉30 s 時最高［2-3］。本實驗經由同一麻醉師進行插管并保證插管時間＜15 s。舒芬太尼鎮痛作用是芬太尼的8 ～10 倍［4］，且在靜脈注射后5 ～6 min 達峰濃度，依托咪酯0.3 mg/kg 在給藥后的156 s 發揮最大效應［5］。筆者通過大量預實驗，按照上述麻醉給藥方法，可以保證插管時，三種藥物同時達到最大效應。

氣管插管反應對正常患者的影響較小，但對于高血壓患者，特別是終末器官受累者，有可能發生高血壓危象，進而引起腦卒中、心肌缺血等意外事件。有報道，高血壓患者麻醉誘導期間更易發生一過性的高血壓反應［6］。靜脈麻醉藥對循環系統有一定抑制作用。由于老年人心血管功能減退，對靜脈麻醉藥的耐受性降低，靜注麻醉藥可引起MAP 和CO 降低，容易產生麻醉誘導后的低血壓甚至心臟驟停，藥物劑量過小會產生強烈的氣管插管反應，血壓和心率增高可能引起腦出血、心肌缺血等心血管意外的發生，因此，針對高血壓患者術前的高血壓程度選擇合理的藥物劑量至關重要。如果在誘導前患者的血壓維持在正常值范圍內，麻醉誘導時舒芬太尼0.3 μg/kg 可以很好地抑制氣管插管反應;血壓控制在160/100 mmHg以下的高血壓患者，給予舒芬太尼0.4 μg/kg 可以很好地抑制氣管插管反應，麻醉誘導后很少發生低血壓，麻醉誘導過程平穩;血壓超過170/110 mmHg時，不能單純靠增加麻醉藥劑量來控制氣管插管引起的血壓波動，可以考慮輔助降壓藥物。

術前正規的降壓治療是保證麻醉誘導期安全的重要措施，本研究所選患者術前主要應用ARB和CCB 兩種降壓藥。ARB 可選擇性阻斷AT1 受體，進而阻斷異常激活的RAS 系統，通過抑制血管收縮，降低外周阻力，抑制醛固酮分泌，消除水鈉潴留來達到有效降壓的作用。舒芬太尼對應激反應的抑制作用主要通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺髓質軸興奮性，降低血漿兒茶酚胺、β-內啡肽、ADH，同時抑制咽部的傳入神經沖動，進而抑制氣管插管反應。因此，對于術前血壓控制在正常范圍內的老年患者，麻醉誘導給予大劑量的誘導藥會造成誘導后的嚴重低血壓［7］。

離體血管實驗證實，舒芬太尼可以抑制血管收縮［8］，本文也提示舒芬太尼在高血壓患者的麻醉誘導過程中，血壓波動小，具有良好的心血管穩定性。但有些術前血壓控制較差的高血壓患者用舒芬太尼后血壓下降并不明顯，只有在給予依托咪酯后血壓才會下降。而術前血壓控制在正常范圍內的高血壓患者給藥后血壓下降明顯。結果表明，對于血壓很高的患者，不能單純依靠舒芬太尼來控制氣管插管反應，應根據術前血壓控制的水平來選擇合適的誘導劑量。

舒芬太尼可以增強麻醉鎮靜劑的鎮靜效果［9-10］。本研究入選病例多為60 歲以上的高血壓患者。而年齡較高的患者舒芬太尼劑量過大可能導致鎮靜過深。本研究通過BIS 監測，保證BIS值在插管時維持在35 ～45。同時，減少依托咪酯的用藥量。Lannuzzi 等［11］在小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼對圍氣管插管期心血管反應的研究中，發現舒芬太尼在插管中和插管后雙頻指數未發生明顯變化。而本實驗Ⅰ組雖然氣管插管反應明顯，但BIS 仍低于65，無一例發生知曉。本實驗的局限性:對于血壓控制在正常范圍內的高血壓患者，本實驗多隨機將其分到大劑量組，使麻醉誘導后血壓下降明顯，誘導過程中血壓的波動明顯。

本研究結果表明，老年高血壓患者麻醉誘導期間心血管反應明顯，誘導用藥合理搭配和劑量恰當，有利于減輕氣管插管時的心血管反應，減少發生心肌缺血或腦血管意外的危險。同時，老年高血壓患者還應注意麻醉誘導前必須補足血容量，以防止誘導后發生低血壓。

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