右美托咪定復合小劑量咪唑安定在慢誘導麻醉中對鎮靜程度的影響

閆 諾，楊 程，陳 寧

慢誘導氣管內插管麻醉的最大優點是保留了自主呼吸，避免面罩給氧困難或插管失敗時缺氧的發生，而充分的表面麻醉可有效減輕喉鏡置入及氣管插管時心血管反應，因此，如何選擇合適的誘導期藥物及維持適宜的鎮靜深度是人們關注的焦點。本研究旨在對比觀察右美托咪定復合小劑量咪唑安定和單獨應用咪唑安定在慢誘導氣管插管中對鎮靜程度的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 40 例擬在氣管插管全麻下行擇期手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18 ～60歲，孕婦、精神疾患、酗酒或對藥物成癮者及對該藥過敏者排除在外。患者隨機分為小劑量咪唑安定復合右美托咪定(MDZ-DEX)組和單用咪唑安定(MDZ)組，每組20 例。

1.2 麻醉方法 患者入室前30 min 肌注阿托品0.5 mg。入室后口咽部以1%丁卡因噴霧充分表面麻醉。麻醉誘導:MDZ 組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，增加量0.05 mg/kg，直至鎮靜評分2 ～4 分。MDZ-DEX 組靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg，然后10 min 內靜注右美托咪定負荷量1 μg/kg，持續泵注0.1 μg/(kg·h)逐漸增量至

0.7 μg/(kg·h)，直至鎮靜評分2 ～4 分，然后環甲膜穿刺注入1%丁卡因注射液2 mL 行喉部表面麻醉，喉麻3 min 時直視下行氣管內插管。

1.3 呼吸管理 患者入室后除行口咽部表麻外，均以面罩緊閉與呼吸機連接，維持氧流量0.5 mL/min，排除外界干擾，保持患者平靜自主呼吸。

1.4 OAA/S 評分 1 分:煩躁不安;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡，能聽從指令，有定向力;4 分:睡眠，對呼喚反應敏捷;5 分:睡眠，對呼喚反應遲鈍;6分:深睡，對呼喚無反應。＜2 分為鎮靜不全，2 ～4分為鎮靜滿意，5 ～6 分為鎮靜過度。

1.5 患者對喉鏡和氣管導管置入做出的反應評分［1］1 分:無反應;2 分:表情輕微痛苦;3 分:表情嚴重痛苦;4 分:口頭抗議;5 分:頭或肢體的反抗動作。

1.6 術后24 h 問卷評估［2］①插管過程中鎮靜程度:很好為1 分，好為2 分，一般為3 分，差為4分;②是否記得放置喉鏡(記得或不記得);③是否記得這個過程是醒著的(記得或不記得);④是否記得撤喉鏡(不記得或記得);⑤此過程中的不舒服或疼痛程度:沒有為1 分，輕微為2 分，中等為3分，嚴重為4 分;⑥通過視覺鎮痛(VAS)評分來評估患者的滿意度(0 分為無痛，10 分為無法忍受的疼痛)。

1.7 統計學處理 應用SPSS 12.0 統計軟件包，計量資料以± s 表示，兩組間比較采用t 檢驗。計數資料分別行方差分析和秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、體重、ASA 分級和氣道困難程度比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組從放置喉鏡到第1 次出現呼氣末CO2(ETCO2)波形的時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組OAA/S 評分比較 兩組患者預充氧、放置喉鏡和氣管插管3 個時點的OAA/S 評分比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，但DEX-MDZ 組的患者比MDZ 組在放置喉鏡和氣管插管時刻表現的更舒適，MDZ 患者的反應評分較DEX-MDZ高(P ＜0.001)。見表1。

表1 放置喉鏡和氣管插管兩個時刻患者的反應評分

2.3 兩組血壓、心率比較 見表2。兩組患者在預充氧、放置喉鏡和氣管插管3 個時點的收縮壓和舒張壓比較差異無統計學意義(P ＞0.05);在放置喉鏡和氣管插管時，DEX-MDZ 組患者的心率較MDZ 組略低，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表2 三個時點血壓、心率變化

2.4 術后24 h 問卷評估結果 術后24 h 內對患者進行問卷評估，DEX-MDZ 組患者比MDZ 組更鎮靜(P ＜0.001)。在放置喉鏡時，DEX-MDZ 組有更少的疼痛和不舒適感(P ＜0.001)。兩組患者對放置喉鏡和撤喉鏡過程的回憶差異無統計學意義(P ＞0.05);DEX-MDZ 組患者對慢誘導氣管插管較MDZ 組更滿意。見表3。

表3 術后24 h 問卷評估結果

3 討論

慢誘導氣管插管的特點是在患者保留自主呼吸、意識淡漠、遺忘狀態下行氣管插管，可降低誘導過程中的缺氧風險。充分的表面麻醉可有效減輕喉鏡置入及氣管插管時的心血管反應。因此，選擇合適的誘導期藥物及維持適宜的鎮靜深度成為慢誘導氣管插管的一個主要問題。苯二氮艸卓類合并阿片類藥物普遍應用于慢誘導氣管插管時的鎮靜鎮痛，但兩藥合用可導致呼吸抑制，可能導致患者低氧血癥和誤吸。有報道，兩藥聯合應用的呼吸抑制率高達98%，呼吸暫停率達30%［3］。

右美托咪定可激活藍斑核突觸后膜α2腎上腺素能受體，通過激活內源性促進睡眠途徑誘導鎮靜，產生合作鎮靜和自然睡眠，具有可喚醒性，且在鎮靜、鎮痛的同時不引起呼吸抑制［4-7］，滿足慢誘導插管的要求。Grant 等［8］報道3 例(未應用任何其他鎮靜劑)應用右美托咪定的患者，首先，給予1 μg/kg (＞10 min)的負荷劑量，之后分別給予0.3 ～0.7 μg/(kg·h)3 個不同輸注劑量。結果表明，所有患者鎮靜充分，且無呼吸抑制，插管后能進行神經系統評估。右美托咪定與咪達唑侖聯合應用與咪達唑侖單獨應用提供的插管條件相同。兩組患者嘗試插入喉鏡的次數與總時間(從插喉鏡到第一個ETCO2讀數出現)相似，且均無并發癥。右美托咪定能提供充分的鎮靜。預充氧時，兩組鎮靜程度沒有明顯差別，但在插入喉鏡和氣管插管時，DEX-MDZ 組患者表現更為鎮定，氣管插管時反應評分更低。兩組患者反應程度不同可能取決于右美托咪定的藥理特性或咪達唑侖的協同作用。

咪達唑侖可導致順行性遺忘。本研究中，兩組患者可清醒回憶慢誘導氣管插管開始時狀態，但對慢誘導氣管插管結束時則沒有記憶。Hall等［9］給予患者6 μg/kg 右旋美托咪啶推注(10 min)后，以0.2 ～0.6 μg/(kg·h)的速度輸注，然后要求患者重復一些不相關的句子，發現右美托咪定與咪達唑侖作用相似。術后24 h 問卷評估顯示，DEX-MDZ 組對插管的反應程度比MDZ 組小，且其疼痛和不適程度較低。

綜上所述，右美托咪定復合小劑量咪唑安定較單用咪唑安定耐受性更佳，更適合于慢誘導氣管插管。

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