彌漫性腦腫脹標準外傷大骨瓣減壓后環池形態的變化

羅新名，高玉松，張松坡，張亞東

外傷性彌漫性腦腫脹CT特點是以大腦半球腦實質密度低，皮髓質分界不清，腦基底池及三腦室、側腦室變窄或閉塞為主，其中以鞍上池、環池與三腦室改變最具臨床診斷及判斷預后意義[1]。2008￣01—2011￣09筆者所在科收治的36例外傷性彌漫性腦腫脹患者采取標準外傷大骨瓣減壓，并與常規大骨瓣組術后環池形態改變進行比較，探討標準外傷大骨瓣減壓術在外傷性彌漫性腦腫脹中的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組36例中，男24例，女 12例；年齡14～59歲，平均26.5歲。常規組32例中，男21例，女11例；年齡13～63歲，平均27.3歲。

1.2 臨床資料 車禍傷42例，墜落傷13例，跌傷6例，打擊傷7例。傷后至入院時間1～7 h。治療組GCS評分>8分2例，6～8分18例，3～5分16例。一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大8例，瞳孔大小多變6例。無自主呼吸2例，肢體偏癱9例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變20例。常規組GCS 評分>8分 2例，6～8分 17例，3～5分15例。 一側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大7例，瞳孔大小多變6例。無自主呼吸1例，肢體偏癱8例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變18例。

1.3 CT表現 兩組患者入院后即行頭顱CT檢查，均顯示雙側大腦半球腦實質密度低，皮髓質分界不清，腦溝回變淺或消失，雙側腦室、第三腦室有不痛程度的受壓變淺，鞍上池、環池、四疊體池、外側裂池均有不同程度的受壓變淺，甚至消失。治療組5例合并彌漫性軸索損傷，合并蛛網膜下腔出血15例，薄層硬膜下血腫13例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折8例。常規組29例合并彌漫性軸索損傷合并蛛網膜下隙出血14例，薄層硬膜下血腫12例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折7例。

1.4 治療方法 治療組所有患者入院后均急診手術，手術預案：按一側標準外傷大骨瓣及另一側顳瓣雙側減壓手術準備。手術方式：采取單側標準外傷大骨瓣開顱減壓或一側標準外傷大骨瓣及另一側顳瓣雙側減壓手術方式。先采取標準外傷大骨瓣開顱減壓術，面積約為12 cm×15 cm。如果減壓徹底，單側標準外傷大骨瓣開顱減壓即可。對于術中腦壓仍高或發生腦膨出者，無論對側是否有遲發性血腫，均應行對側顳瓣減壓術，面積約為（8 cm×10 cm）。常規組所有患者入院后均急診手術，采取常規額顳部大骨瓣減壓術。

1.5 術后按常規處理 所有患者術后均保持呼吸道暢通，估計3 d內不能清醒者盡早行氣管切開術，監測血氧飽和度及血糖等，補液、輸血、應用鈣離子阻滯劑，脫水利尿、亞低溫、激素沖擊、預防感染、神經支持及促醒、改善腦微循環、糾正水電解質及酸堿平衡等綜合治療。

1.6 數據收集 兩組患者測量治療前及治療后第1、2、3、5、7天的頭顱CT圖像的環池大小，環池改變程度按文獻[4]標準分為4型：Ⅰ型：環池結構對稱，無受壓環池寬度>2 mm；Ⅱ型：環池不對稱，輕度受壓，部分變窄，鞍上池、四疊體池變窄，環池寬度≥0.5 mm；Ⅲ型：環池部分閉塞，腦干有輕度受壓，鞍上池、四疊體池消失，環池寬度<0.5 mm；Ⅳ型：環池重度受壓，完全閉塞，腦干明顯移位。

1.7 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行秩和檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結 果

根據GOS預后評分分為良好、致殘、病死3種。標準外傷大骨瓣組恢復良好16例，致殘8例，病死12例；常規大骨瓣組恢復良好7例，致殘9例，病死16例。兩組患者之間存在顯著差異（P=0.02）。兩組患者環池形態比較，第1天P=0.71，第 2天 P=0.08，第 3天 P=0.03，第 5天 P=0.02，第 7 天P=0.01。見表1。

3 討 論

彌漫性腦腫脹是在嚴重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發生的急行繼發性損害，發生率約為10.5%～29%，常于傷后2～4 h出現腦組織廣泛腫大，病情迅速惡化，病死率高達80%以上[2]。多數學者認為主要因橋腦藍斑核、中腦網狀結構、丘腦、下丘腦等血管運動中樞受損，使腦血管麻痹、急性擴張、腦血容量劇增，導致腦體積增大和嚴重顱內高壓，因受大腦鐮、小腦幕等的限制移位受阻，造成鞍上池、腳間池、環池受壓，病情繼續發展則引起腦干受壓；特別是環池為腦脊液循環的必經之路，當環池受壓部分或完全閉塞及蛛網膜下腔出血形成環池鑄形時可發生腦脊液循環障礙，形成惡性循環，使顱內壓急劇增高且難以控制，患者多在短期內因腦疝死亡[3]。大量臨床研究表明顱腦外傷患者的環池形態與預后存在相關性[4]，環池受壓越重，預后越差，病死率越高，且Ⅰ～Ⅳ型預后良好率呈遞減變化，說明環池結構形態不僅能對患者的嚴重程度進行預見，同時也可對傷者術后效果進行判斷。雖然環池受壓嚴重程度影響預后，但只要手術方式正確，能夠減壓徹底，一部分環池消失或閉塞得到恢復，患者病情可以減輕且生存，甚至預后良好[5]。本文通過比較患者術后環池形態來證明標準外傷大骨瓣減壓術是否能確切降低患者環池閉塞程度。結果顯示：外傷性彌漫性腦腫脹術后早期標準外傷大骨瓣組與常規大骨瓣組的環池閉塞程度無顯著差別，隨后3～5 d，標準外傷大骨瓣組患者環池閉塞程度逐漸減輕，與常規大骨瓣組存在顯著差別。

表 1 兩組患者手術后不同時段環池動態變化情況（例）

對于外傷性彌漫性腦腫脹患者的手術尚有不同見解。過去主張延期行減壓手術治療，采取常規大骨瓣手術治療，預后較差[6]。傳統采取常規大骨瓣入路主要是采取血腫對應部位的馬蹄形切口，如額顳入路、顳頂入路等，其入路存在一定的不足之處，如:視野范圍小，操作不便，不能徹底清除血腫及失活腦組織，減壓不徹底，由于骨窗有效減壓面積偏小，位置偏高，常不能有效降低顱內壓及解除顱內各分腔之間的壓力階差，所以不能阻止或控制其病理生理的發展和腦疝的形成；且術后容易出現對側顱內血腫或原有腦挫裂傷部位血腫形成或加重，使得顱內壓力降低后再次增高并出現腦疝而需再次手術。本文結果顯示：應用標準外傷大骨瓣組術后環池完全閉塞及部份閉塞患者數量均較常規大骨瓣組減少，患者病死率及傷殘率也較對照組減少（P<0.05）。筆者體會是標準外傷大骨瓣有以下優點：①骨窗減壓范圍橫跨3塊顱骨，超過2個腦葉，并咬除蝶骨脊及顳鱗，增加了顱腔內容積，消除了血腫及挫傷對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進血液回流，減輕腦膨出，達到充分外減壓目的；②切口設計合理，術野開闊，骨窗平顱底，能充分暴露額顳極，顧及到額顳頂頁，便于對顱底出血灶及腦脊液漏處理，清除血腫及壞死失活的腦組織，必要時切除部分額顳極腦組織，達到充分內減壓；③內外減壓充分，易使顳葉溝回疝自行復位，使腦脊液引流通暢；④手術中可使用腦壓板使顳葉溝回疝復位，人為使疝復位變為可能；⑤避免了腦組織由減壓窗蹞樣疝出、嵌頓、壞死，壞死、失活的腦組織徹底清除后，可明顯減輕術后腦水腫、腦腫脹所致的顱內高壓，有利于大腦半球、腦干功能的迅速恢復[7]。當然手術減壓徹底，單側標準外傷大骨瓣開顱減壓即可。如果單側標準外傷大骨瓣開顱減壓不徹底，術中腦壓仍高或發生腦膨出者，無論對側是否有遲發性血腫，不需行頭顱CT，均應行對側顳瓣減壓術，筆者體會是對側不主張行標準大骨瓣減壓，由于雙側標準大骨瓣減壓手術難度較大，創傷相對大，手術時間長，不利于術后病情恢復[8]。

因此，鞍上池、環池與三腦室改變不僅對外傷性彌漫性腦腫脹具有較高的臨床診斷價值，而且可作為判斷手術效果指標，標準外傷大骨瓣減壓術顯著改善外傷性彌漫性腦腫脹患者的環池閉塞程度，而且證明標準外傷大骨瓣開顱減壓術是救治外傷性彌漫性腦腫脹患者的有效方法。能明顯提高救治的成功率，改善患者的預后。

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[3]Iida K，Kurisu K，Arita K，et al.Hyperemia prir to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries[J].J Neurosurg，2003，98(4):793-799.

[4]趙鵬洲.顱內血腫中的環池變化及其臨床意義[J].中國醫刊，2003，38(4)：426.

[5]劉 鵬，齊 欣，常 劍.CT動態觀察環池變化對治療腦挫裂傷并發顱內血腫的評價[J].新疆醫科大學學報，2006，29(9)：851.

[6]江基堯，李維平，徐 蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志，2004，20(1)：37-40.

[7]羅新名，高玉松，劉正義，等.標準外傷大骨瓣開顱術治療天幕疝[J]. 實用醫藥雜志，2007，24(4)：406-409.

[8]羅新名，高玉松，胡承嘯，等.雙側去骨瓣減壓術治療外傷性彌漫性腦腫脹[J]. 實用醫藥雜志，2010，27(5)：422-423.