前束等長重建肘關節內側副韌帶的臨床效果

崔 巖，潘昭勛，張洪鑫，王業鑫，翟龍地

肘關節內側副韌帶損傷是臨床常見的傷病，手術重建作為其最有效的治療手段已經得到了國際上的公認[1]。目前常用的手術方法有：Jobe技術、錨釘技術、對接技術、界面螺釘技術等。這些現有的手術方式在臨床上已取得了一定的療效，但都存在著不同方面的缺陷。Jobe技術雖然能夠牢固重建內側副韌帶，但由于骨道位置的影響，此手術通常需要行尺神經松解前移，并且尺神經并發癥發病率高[2，3]。對接技術有效降低了尺神經并發癥的發生率，但生物力學實驗提示其重建移植物的抗應力強度差[4]。錨釘技術在一定程度上簡化了手術操作，并得到了生物力學實驗數據的支持，但在臨床應用報道中，錨釘技術的失敗率高達30%[5]。而目前最為流行的界面螺釘技術操作簡便，并發癥少，抗周期性外翻應力強，但存在移植物等長性差的缺陷，從而造成移植肌腱和固定界面的相關問題。本文介紹筆者采用通過骨道與界面螺釘相結合的方式將肌腱移植物固定于內側副韌帶前束等長點，實現等長重建，對35例肘關節內側副韌帶損傷患者進行治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院 2008￣04—2012￣12收治 35例肘關節內側副韌帶損傷患者，急性損傷22例，其中急性外翻應力損傷18例，急性外翻脫位4例；慢性損傷13例，其中慢性反復應力損傷8例，急性損傷后慢性不穩4例，脫位后慢性不穩1例。男性22例，女性13例，年齡15～55歲，平均29歲。均由外傷或反復肘關節劇烈運動引起，左肘10例，右肘25例。

1.2 臨床表現 35例患者均以肘關節疼痛、腫脹、肘關節失穩、活動受限為主要臨床表現，患肘外翻應力試驗均呈陽性，所有患者均行X線及MRI檢查，MRI檢查35例患者肘關節內側副韌帶均有斷裂表現，X線檢查均無明顯骨折征象，其中7例患者肘關節內側間隙明顯增寬。

1.3 手術方法 急性損傷患者入院均行活血消腫治療，手術時間為傷后3～7 d。慢性損傷患者入院后完善術前檢查，1～3 d接受手術。手術采取臂叢麻醉，仰臥位。麻醉成功后，按常規使用止血帶。自肱骨內上髁近端1 cm處做切口，延伸到內側副韌帶前束尺骨止點以遠的1 cm范圍，切開皮膚以及皮下組織，注意保護前臂內側皮神經及靜脈。切開深筋膜，在尺側腕屈肌的兩頭之間進行分離，顯露尺側副韌帶。探查見：本組35例患者中，尺側副韌帶前束均完全撕裂，18例患者尺側副韌帶后束斷裂，6例患者斜束撕裂并伴關節囊不同程度橫行撕裂，其中5例為脫位病史患者。

重建材料：于患肢前臂掌長肌肌腱走行做4處橫行小切口，分離顯露掌長肌肌腱并加以確認，分離后取出掌長肌，要求長度不小于19 cm[1]，取出的肌腱修整，將肌腱的肌肉端反折至肌腱中間縫合，兩端編制縫合，再對折后便成為含有3股掌長肌腱的腱束，長度達6 cm，備用。

重建方法：首先找到內側副韌帶前束尺骨端止點，于尺骨冠狀突內側脊原止點前后緣皮質處用3.5 mm鉆頭自前向后鉆1骨洞。將準備好的肌腱移植物引入骨洞。再于肱骨內上髁最高點前下方暫時打入1枚1 mm克氏針，將移植物拉緊并將其肱骨端纏繞于于克氏針上，反復屈伸肘關節，范圍為0~110°，用手指按壓肌腱移植物末端以感受張力及長度變化。不斷調整克氏針定位點，直至屈伸過程中肌腱長度變化最小，確定此克氏針定位點為內側副韌帶前束等長點。根據經驗總結，等長點的位置一般位于肱骨內上髁最高點下0.5 cm前0.3 cm附近。用引導針技術固定肱骨止點：于等長點位置向外上后方打入克氏針，出針點位于肱骨外上髁上方3～5 cm的骨脊后方，在肱肌與肱三頭肌之間穿出，以避免神經血管損傷，空心鉆頭做骨道，最后用導引針將肌腱移植物的兩端引入骨道，屈肘90°拉緊維持張力，用1枚界面螺釘固定。

注意事項：術中注意找到并顯露尺神經，將其輕輕牽拉至后側遠離骨道操作區域予以保護。分離顯露肱骨內上髁時，將肱骨內上髁前方及上方進行骨膜下剝離，以確保定位點準確，并防止打骨隧道時鉆頭攪動周圍肌肉組織牽拉損傷尺神經。對關節囊橫行撕裂者首先縫合關節囊再做韌帶重建，伴有后束及斜束斷裂者給與直接縫合[6]。

術后采用石膏托固定肘關節，維持60°屈曲位，術后3 d開始進行肘關節被動功能鍛煉，外固定于3周后拆除，進行主動伸屈肘關節訓練。3個月內禁止外翻應力[7]。

1.4 隨訪及療效評估 術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間為術后1、3、6、12個月，1年后每年隨訪。采用Mayo肘關節功能評分進行評估。

1.5 統計學方法 全部數據采用SPSS13.0統計軟件包分析。數據x±s表示，顯著性分析采用配對t檢驗以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

35例患者均得到隨訪，時間12～48個月，平均35個月。Mayo評分由術前的（55±8.4）分提高到末次隨訪時的（85.1±16.1）分（P<0.01，表 1）。 其中優 28 例（80%），良 5 例（14.3%），一般2例（5.7%）。優良率94.3%。全部35例患者無一例發生血管、神經并發癥，術后3個月隨訪肘關節主動活動范圍均達到正常。提示前束等長法重建肘關節內側副韌帶取得了滿意的臨床效果。

表 1 術前術后Mayo評分（x±s）

3 討 論

肘關節內側副韌帶由三部分組成：前、后、斜束。前束起于肱骨內上髁的前下方和內下方，止于尺骨冠突內側脊處，呈條索裝，國人尸體測量結果為：起點寬 （6.8±1.1）mm，止點寬（10.4±1.6）mm，肘關節伸直位時其長度為（18.4±0.8）mm[8]。后束起于肱骨內上髁后方及內下方，遠端呈扇形止于鷹嘴內側的弧形骨面上。斜束起于肱骨內上髁內側緣小結節上，止于鷹嘴內側骨面上。由于各部分解剖層次和位置的差異，臨床上內側副韌帶損傷以前、后束的損傷斷裂為主，斜束斷裂較少見[5]。

1991年，Morrey等[9]就已明確肘關節內側副韌帶前束是對抗外翻應力的主要結構。Pollock等的生物力學實驗表明：肘關節從伸直位到屈曲120°過程中，前束一直提供大部分的抗外翻應力；后束在肘關節屈曲30°和120°時協同抵抗外翻應力。序列切斷力學實驗表明：在存在外翻應力且前束完整的狀態下，后束及斜束在肘關節0°～125°屈伸活動范圍內對肘關節穩定性影響不大[10]。因此，臨床上重建內側副韌帶的手術，也由以往Jobe術式的前、后束同時重建轉為前束重建為主。早期文獻報道，在臨床重建內側副韌帶前束的手術當中，術者一般是通過將重建移植物的止點定位于原韌帶解剖止點，以期達到內側副韌帶前束重建的等長，然而術中及術后影像學檢查發現，這樣往往難以達到理想的等長性。2004年Armstrong等[11]通過尸體標本的生物力學實驗，提出正常解剖條件下肘關節內側副韌帶前束在肘關節屈伸運動中并不等長。Goren等[1]的進一步研究也表明，肘關節內側副韌帶前束的長度隨肘關節的屈伸運動變化較大，在肘關節伸直位時長度最短，屈肘90°時達到最長，屈曲超過120°后其長度稍微降低。其最大長度差距達到4～5.5 mm。隨著對肘關節內側副韌帶解剖及生物力學認識的不斷加深，臨床上重建內側副韌帶的手術方法也在不斷變化。因此，筆者提出不采用原解剖止點而尋找新等長點的手術方法等長重建內側副韌帶前束，并取得了令人滿意的臨床療效。

早期文獻報道，對于肘關節功能要求較低患者及非投擲運動員，采取非手術治療可阻止關節不穩定的進一步發展，但對已經產生的肘關節不穩療效欠佳[12]。而肘關節長期不穩定必定存在反復的撞擊和異常活動，不僅影響肘關節功能，而且不可避免的會造成關節軟骨的損傷和退變，進而引起遠期骨性關節炎和肘關節強直的發生，造成無法挽回的損失[13]。目前，越來越多的學者證實肘關節內側副韌帶的急性損傷采取非手術治療遠期發生慢性肘關節不穩的概率很高，有必要進行重建手術治療[14]。常見的手術方式包括Jobe技術、錨釘技術、對接技術、面螺釘技術等等，傳統的Jobe技術[2]采用多骨道固定，尺骨端分別于前束及后束止點做骨道并貫穿，肱骨端于肱骨內上髁前、后、下方做骨道，將肌腱移植物引入，縫合移植物兩端做“8”字固定。此術式由于其肱骨端固定位置靠近尺神經溝，常規需行尺神經前移，術后尺神經并發癥高達31%[3]。對接技術即改良的Jobe技術，其尺骨端固定位置及方式與Jobe技術相同，在肱骨端于肱骨內上髁下方解剖止點附近做單骨道，并在骨道后側皮質分別鉆小孔，將肌腱牽引縫合線引出在后皮質打結固定，能有效的降低尺神經并發癥發病率[4]，但其肱骨端止點的固定僅依靠縫線與皮質固定，生物力學實驗提示其在反復周期性應力和較強外翻應力條件下容易發生肌腱移植物的磨損斷裂。錨釘技術是采用錨釘直接將肌腱移植物縫合固定于內側副韌帶前束的上、下解剖止點，并與原韌帶組織加強縫合，雖然實驗表明其生物力學強度與骨道技術相當，但其臨床失敗率高達30%[5]。界面螺釘技術是目前最常見的手術方式。其特點是肱骨、尺骨端均為單隧道固定，直接將肌腱移植物的兩端分別通過骨道及界面螺釘固定于尺骨冠狀突內側骨面及肱骨外上髁上方，雖然抗拉應力較骨道技術有一定減弱，但卻有效簡化了手術操作，并提供了更強的對抗周期性外翻應力負荷強度[12]。這種術式在一定程度上放棄了對解剖重建的追求，但肌腱移植物的等長性問題仍沒有得到很好的解決。

筆者認為，雖然肘關節內側副韌帶前束在正常解剖狀態下沒有絕對的等長點，但通過術中止點的選擇，可以盡可能的實現重建移植物的等長，這對遠期療效具有十分重要的意義。肘關節的屈伸運動近似為同軸運動，其旋轉軸線為肱骨滑車橫軸，理論上旋轉中心到周邊位置點是等長的，但正常的肘關節內側副韌帶前束上止點并不是位于滑車軸線上，而是位于肱骨內上髁下方，這一位置相較于旋轉中心位置偏低偏后，這就造成了內側副韌帶前束在肘關節伸屈活動中不等長—伸直時最短，而在屈曲90°時接近最長。因此，筆者在手術中將上止點放棄原解剖位置而定位于肱骨內上髁肘關節旋轉中心點附近，并通過反復定位確定肘關節屈伸軸線，以求最大限度達到重建肌腱移植物的等長性。將內側副韌帶的下止點通過骨隧道固定于原解剖位置，既有利于同軸旋轉動作中的等長性維持，又能通過骨道提供足夠的抗拉應力強度。在固定方式上，上止點選擇單隧道界面螺釘固定，充分保證前束等長的條件下提供了更好的對抗周期性外翻應力負荷強度。在移植物的選擇上，傳統的手術一般采用雙股掌長肌腱，其最大負荷約375 N，超過了260 N的內側副韌帶前束最大負荷[15]。但在成熟的韌帶重建手術如前交叉韌帶重建手術中，重建移植物的最大負荷要求超過原韌帶最大負荷的2倍，否則會引起重建韌帶的松弛[16]。因此，筆者采取掌長肌腱折疊成3股作為重建移植物，其最大負荷接近550 N，超過了內側副韌帶前束的最大負荷的2倍，能夠提供足夠的抗拉應力強度。

既往的重建方式重建后的韌帶在等長性上往往有所欠缺，這在短期內并不影響臨床療效，但遠期來看，不等長的韌帶會在肘關節反復屈伸過程中，給予移植物固定裝置（如骨道、內固定物、縫線等）和移植物本身不斷施加周期性應力，可能會引起骨道擴大、內固定物松動脫落、肌腱移植物損傷斷裂、重建韌帶松弛等問題[17]。本組35例患者中有23例接受了超過2年的隨訪，無一例發現重建韌帶松弛、骨道擴大、螺釘松動等現象，等長重建內側副韌帶已經顯現出良好的臨床效果。更精確的等長點定位技術和該術式的更遠期療效及不足還有待于進一步研究和觀察。

[1]Goren D，Budoff JE，Hipp JA.Isometric placement of lateral ulnar collateral ligament reconstructions：a biomechanical study[J].Am J Sports Med，2010，38(1)：153-159.

[2]Jobe FW，Stark H，Lombardo SJ.Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes[J].J Bone Joint Surg，1986，68(11)：1158-1163.

[3]Mughal M，Mathew P，et al.Iatrogenic injury to the ulnar nerve during primary repair of medial ulnar collateral ligament in complex elbow fracture dislocations[J].Hand Surg Eur Vol，2012，11(3)：259-264.

[4]McGraw MA，Kremchek TE，et al.Biomechanical evaluation of the docking plus ulnar collateral ligament reconstruction technique compared with the docking technique[J].Am J Sports Med，2013，41(2)：313-20.

[5]Williams RJ，Urquhart ER，Altchek DW.Medial collateral ligament tears in the throwing athlete[J].Instr Course Lecture，2004，53(6)：579-586.

[6]潘昭勛，孫 超.橈骨頭置換術治療橈骨頭嚴重粉碎性骨折[J].實用醫藥雜志，2010，3(4)：279-281.

[7]于共榮，凌云霞.關節鏡治療肘關節疾病的術后護理[J].實用醫藥雜志，2010，27(09)：826-827.

[8]楊運平，徐達傳，石 瑾，等.改良肘關節內側入路尺側副韌帶手術的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2000，18(3)：203-204.

[9]Morrey BF，Tanaka S，An KN.Valgus stability of the elbow：A definition of primary and secondary constraints[J].Clin Orthop Relat Res，1991，(265)：187-195.

[10]Pollock JW，Brownhill J，Ferreira LM，et al.Effect of the posterior bundle of the medial collateral ligament on elbow stability[J].J Hand Surg Am，2009，34(1)：116-123.

[11]Armstrong AD，Ferreira LM，Dunning CE，et al.The medial collateral ligament of the elbow is not isometric：an in vitrobiomechanical study[J].Am J Sports Med，2004，32(1)：85-90.

[12]Kodde IF，Rahusen FT.Long-term results after ulnar collateral ligament reconstruction of the elbow in European athletes with interference screw technique and triceps fascia autograft[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(12)：1656-63.

[13]劉海英，李紅霞.肘關節損傷的康復治療(附20例報告)[J].實用醫藥雜志，2007，24(5)：565.

[14]Langer P，Fadale P，Hulstyn M.Evolution of the treatment options of ulnar collateral ligament injuries of the elbow[J].Br J Sports Med，2006，40(6)：499-506.

[15]Regan WD，Korinek SL，Morrey BF，et al.Biomechanical study of ligamentsaround the elbow joint[J].Clin Orthop，1991，271(12)：170-179.

[16]徐 琦，郭 林.膝關節前交叉韌帶異體移植重建進展[J].實用醫藥雜志，2010，27(12)：1113-1115.

[17]徐 琦，宋 濤.關節鏡下前交叉韌帶重建術后的康復訓練[J].實用醫藥雜志，2012，29(09)：789-790.