實施臨床路徑及支付方式改革前后醫療費用的變化分析— 以腹股溝疝為例

于保榮，楊 帆，杜 凱，王 濤

(1.對外經濟貿易大學保險經濟學院，北京 100029；2.山東大學衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012)

自2009年底開始，世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目（簡稱“衛十一”項目）在部分地區開展了“農村醫療機構臨床診療技術優化和補償機制改革試點工作”，探索縣級醫院醫療改革模式，旨在通過在農村地區醫療機構探索實施臨床路徑管理及其相應的醫院合理補償機制，充分調動醫務人員積極性，規范醫療服務行為，提高服務質量，控制醫療費用。2011年7～8月，項目組通過對臨床路徑及支付方式試點后腹股溝疝病種的醫療費用效果進行評估，為相關政策制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計

選取開展試點工作的重慶黔江區中心醫院為項目醫院，在按照2008～2010年社會經濟發展水平及醫院業務能力和發展速度相近原則，試點省推薦3所備選對照醫院；研究人員從中選擇2所作為對照。確定武隆縣人民醫院和榮昌縣人民醫院為對照醫院。根據臨床路徑標準，調取2010年1月～2011年7月項目和對照醫院相同標準全部病例，共計 328例(其中項目醫院的干預病例為16例)。

診斷標準：①單側腹股溝區可復性腫塊，直立或活動后增大，平臥后可消失；②腫物無疼痛不適，手法復位可還納腹腔；③透光試驗陰性。納入標準：①年齡14～60歲；②查體于單側腹股溝區、陰囊觸及腫塊，手法復位可還納腹腔。排除標準：有上呼吸道感染及其他并存疾病。

1.2 數據收集

按照設計調查表，收集病歷中的患者年齡、性別、戶口類型、醫保狀況、病史、疾病嚴重程度、病情轉歸、院內感染、并發癥和合并癥、14日和30日再入院、出院診斷、護理級別、抗生素的使用、醫療費用和住院日等內容。

1.3 分析方法

用SPSS和SAS進行數據核查和統計分析。應用傾向得分匹配法 (Propensity Score Matching, PSM )進行配對，消除項目和對照醫院相關變量差異；再采用倍差法（Difference in difference, DID）對項目和對照醫院前后變化的差異，評價試點病種的醫療費用效果。DIFF（difference）表示為均值差。

2 結果

2.1 傾向得分匹配法配對

在選取與臨床路徑相同標準基礎上，為進一步消除項目和對照醫院試點前后各變量差異，并考慮到對照的個體數及配對質量，采用“不替代”、“1：1配對中最鄰近匹配法（Nearest neighbor matching, NN）”進行匹配。配對后，項目醫院與試點醫院的試點前后各有16例納入；試點前后的項目醫院與對照醫院的醫保類型、出現癥狀到住院時間、伴發癥、護理情況之間均無統計學差異（P均＜0.05），匹配良好。

2.2 試點前后住院費用

試點后，項目醫院納入患者的平均住院費用相對降低了 1311.64元，占到項目醫院試點前后比重分別為25.30%和31.70%，見表1。

表1 項目和對照醫院試點前后住院費用 元

2.3 試點前后自付費用

經雙差分析，試點后項目醫院患者自付費用下降了733.88元，占項目醫院試點前后比重分別為 24.46%和31.28%，見表2。項目醫院試點后自付比例升高了0.71個百分點，見表3。

表2 項目和對照醫院試點前后自付費用 元

表3 項目和對照醫院試點前后自付比例 %

2.4 試點前后藥費

經雙差分析，試點后項目醫院試點后患者藥費降低了263.01元，占項目醫院試點前后比重分別為22.06%和36.59%，見表4。項目醫院試點后藥費比例降低了3.95個百分點，見表5。

表4 項目和對照醫院試點前后藥費 元

表5 項目和對照醫院試點前后藥費比例 %

2.5 試點前后檢查費

經雙差分析，試點后項目醫院檢查費降低了191.64元，占項目醫院試點前后比重分別為36.08%和39.16%，見表6。項目醫院試點后檢查費比例降低了3.44個百分點，見表7。

2.6 試點前后衛生材料費

經雙差分析，試點后項目醫院衛生材料費升高了322.85元，占項目醫院試點前后比重分別為 25.35%和24.31%，見表 8。項目醫院試點后衛生材料費比例升高了12.69個百分點，見表9。

表6 項目和對照醫院在試點前后檢查費 元

表7 項目和對照醫院試點前后檢查費比例 %

表8 項目和對照醫院試點前后材料費 元

表9 項目和對照醫院試點前后材料費比例 %

3 討論

3.1 醫療費用趨于合理水平，患者經濟負擔有所下降

試點后住院費用自付費用均有所下降，提示改革試點后醫療費用趨于合理水平，患者經濟負擔有所下降。這與其他研究結果相一致[1～2]，但本研究結合了傾向得分匹配和倍差法，去除了其他非改革因素的干擾，突出了臨床路徑及支付方式改革效果，而且本研究的改革試點是臨床路徑和定額打包付費雙重效果，與上述研究有很大不同。由于對納入病種的補償機制采取的是定額打包付費方式，超支不補，結余歸醫院，從利益上就促使醫院向集約型管理模式轉變[3]，主動杜絕了過度醫療行為。其次臨床路徑標準是中央專家根據循證醫學并結合當地實際制定，確定試點病種的標準化診療方案，如對醫療項目和住院天數等做了明確界定，當地醫生按照路徑提供服務，避免過度醫療行為[4～7]；從而使醫療費用回歸合理水平，降低了患者自付費用，也減輕患者經濟負擔。

3.2 藥費和檢查費有所下降，避免了醫療資源浪費

藥費和檢查費分別下降，其占住院費用比例下降均超過3個百分點，避免了醫療資源浪費。臨床路徑標準對藥物使用原則和檢查項目等做了明確界定，其規范了藥物、檢查、衛生材料使用等醫療服務行為，促使醫院減少了藥物濫用和不必要的檢查項目[6]，避免了醫療資源的浪費。定額打包付費實行超支不補，結余歸醫院的政策，這就從經濟利益引導并促使醫院轉變過去采用開大處方和上大量的檢查項目的盈利方式，避免了醫療資源的浪費[3,5]，醫院為了獲取利潤會主動在成本控制中來爭取更多節余，節約醫療資源。這就從醫療服務行為規范和經濟利益兩方面促使醫院的藥費和檢查費下降，同時這也為醫院的盈利提供了合理空間。

3.3 衛生材料有所上升

雖然患者自付費用下降，但患者自付比例并沒有下降，一方面是住院費用下降幅度大；另一方面可能是路徑文本中一些服務項目沒有納入打包支付。其次材料費用上升，臨床路徑要保證為提供高質量的醫療服務而提高衛生材料標準。改革的目的并不是追求越低越好，在促使醫療費用趨于合理的同時也需要保證醫療的質量。并且應繼續完善臨床路徑文本和定額打包付費方式，從而更加減輕患者負擔及符合當地醫院實際情況。

3.4 研究局限

由于試點早期，納入路徑管理的病種數較少，導致一些費用有所下降，但無統計學意義，效果不明顯。本研究的初步結果僅僅顯示一個端倪，仍需進一步跟蹤觀察。臨床路徑及定額打包支付方式是公立醫院改革適宜的路徑選擇[3]。隨著試點病種和納入病例增多，改革效果將更顯著。

[1]高艷紅,李 明,張利巖,等.單純性腹股溝疝臨床路徑的應用研究[J].中華醫院管理雜志,2006,22(3):164-165.

[2]江 平,焦學信,黃和艮.臨床路徑在基層醫院腹股溝疝治療中的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(3):348-351.

[3]武廣華,鄭 紅.實施臨床路徑管理推進醫保支付制度改革[J],中華醫學雜志,2007,87(45):3169-3170.

[4]郭武棟,宋文舸,趙 琨,等.醫院補償機制改革的博弈過程及對醫院運行的積極影響[J].中國衛生經濟,2011,30(8):11-13.

[5]孫紅梅,宮印成,王敬梅,等.實施臨床路徑的應用效果研究[J].中國衛生資源,2008,11(1):16-18.

[6]楊金國.實行臨床路徑用藥管理控制醫藥費用增長[J].中國衛生經濟,2010,29(4):91-92.

[7]DARYL LAWSON, KATIE REVELINO AND DEVON OWEN. CLINICAL PATHWAYS TO IMPROVE PATIENT OUTCOMES [J].Physical Therapy Reviews,2006,11:269-272.