快速康復外科理念下手術后患者在社區隨訪的效果觀察

馮志仙，王飛霞，章梅云，童曉飛，章海濱，鐘紫鳳

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

快速康復外科（fast－track surgery，FTS）是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復，是一系列有效措施組合產生的協同結果［1］。在FTS理念下合理安排術后患者的康復隨訪，是FTS理念在國內可持續發展的研究項目之一。既往出院患者均在手術醫院隨訪，導致患者舟車勞頓，也增加了醫院門診量。為合理分流患者，本院牽手社區醫療機構，由社區醫療機構完成轄區內術后患者的隨訪工作，旨在使患者得到連續、便捷的醫療服務。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2011年2月至7月在本院FTS理念下接受限期手術患者，住院時間不超過所在科室術后平均住院日。入選標準：患者家庭住址在本院牽手的6家社區醫療機構轄區內或附近（3 家在醫院所在市區，3 家在周邊縣級地區）；出院時患者同意參加本研究；同意到牽手社區醫療機構進行隨訪的患者入選觀察組，要求到手術醫院隨訪的患者入選對照組。退出標準：術后1月內發生嚴重并發癥而再次住院或死亡。觀察組符合入選標準患者329例，1例術后10d因吻合口漏致腹膜炎再次入院手術而退出，328例中男152例、女176例；平均年齡（52.1±16.3）歲；腫瘤外科術后113例，肛腸外科術后102例，婦科術后66例，腦外科術后47例；居住市區185例、周邊縣級地區143例。對照組符合入選標準患者332例，1例術后17d因腸梗阻再次入院，1例術后7d因切口感染再次入院，330例中男159例、女171例；平均年齡（53.2±17.8）歲；腫瘤外科術后104例，肛腸外科術后110例，婦科術后67例，腦外科術后49例；居住市區193例、周邊縣級地區137例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 隨訪方法

1.2.1 對照組 在本院門診隨訪。

1.2.2 觀察組 患者出院時，醫院負責告知患者社區醫療機構隨訪醫生、護士的坐診時間，并負責將患者的電子健康檔案傳送至社區。社區接受患者健康檔案后即刻建立隨訪計劃表，患者按照計劃完成隨訪。在隨訪過程中，若有特殊情況可通過遠程會診平臺或牽手專家進行會診，若有必要再轉診。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 術后并發癥發生率 觀察患者術后1年內發生與手術相關的并發癥，統計術后并發癥的發生率。

1.3.2 患者生命質量評價 采用浙江大學社會醫學與全科醫學研究所翻譯的第二版SF－36量表［2］評價患者生命質量。SF－36作為簡明健康調查問卷，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能以及精神健康8個維度全面概括了被調查者的生命質量。其中，前4個維度劃分為生理健康方面，后4個維度劃分為心理健康方面，共36條目，各維度計分采用累加法，評分越高提示生活質量越好。問卷調查分兩次進行，分別在患者首次、第2次隨訪時由隨訪醫生發放問卷，患者填寫后當場收回，文化程度低者由隨訪醫生或護士逐條詢問填寫，必要時解釋。觀察組兩次各發放問卷325份，各回收325份；對照組兩次各發放問卷324份，各回收324份。計算2次測評的平均率。

1.3.3 患者隨訪所需時間 記錄患者首次隨訪從家出發至隨訪結束回到家中所花費的時間，包括路程、在院排隊等候（掛號、候診、付費、取藥）、檢查、治療等所用時間。剔除患者在隨訪之行中做其他事情的時間。

1.3.4 患者隨訪花費的費用 記錄患者首次隨訪所花費的費用，包括路費、住宿費、診療費、檢查費、藥費、誤工費（市區患者及陪同的家屬按照2011年市平均年收入計算，縣區患者及陪同的家屬按照2011年省平均年收入計算）等。剔除患者隨訪之行中產生的與隨訪無關費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件，對定量資料的兩個獨立樣本進行t檢驗和單因素方差分析，對樣本率比較用Fisher精確檢驗，并得出相應的P 值。

2 結 果

2.1 兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組患者除發生嚴重并發癥再次入院3例患者退出研究外，其余患者在隨訪期間發生的輕微并發癥均在門診隨訪期間處理。兩組各科患者的并發癥發生率比較見表1。

表1 兩組各科并發癥發生率比較（例，%）

2.2 兩組患者生命質量比較 見表2。

表2 兩組患者生命質量比較（分）

2.3 兩組患者隨訪所需時間比較 兩組居住市區患者隨訪所需時間比較見表3，兩組居住縣區患者隨訪所需時間比較見表4。

表3 兩組居住市區患者隨訪所需時間比較（h）

表4 兩組居住縣區患者隨訪所需時間比較（h）

2.4 兩組患者隨訪費用比較 兩組居住市區患者隨訪費用比較見表5，兩組居住縣區患者隨訪費用比較見表6。

表5 兩組居住市區患者隨訪費用比較（元）

表6 兩組居住縣區患者隨訪費用比較（元）

3 討 論

3.1 社區醫療機構的技術水平是實現手術患者社區隨訪的條件 社區衛生服務是提高人民群眾健康水平、降低醫療費用、深化醫療體制改革的重要保障，而社區衛生人才是保證社區衛生服務持久、深入、健康發展的關鍵［3］。FTS是一個多學科協作的過程［1］，外科醫生、麻醉師、護士、社會工作者等的參與是成功的必要條件［4］。外科常見的切口感染、切口裂開、吻合口漏等并發癥通常在術后7～9d被發現，快速康復策略是使患者術后2～3d即出院，院外期間如何有效觀察、預防、及時處理一些較遲發生的并發癥，避免對患者病情診斷和治療的延誤，成為社區醫護工作的重要內容。但因目前社區醫療尚不完善，很難有效應對家庭康復過程中出現的問題［5］，使患者對社區醫療機構缺乏信任，本研究實際運作中就有患者不愿意接受手術醫生的建議去社區醫療機構進行隨訪。因此，城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生服務持續發展［6］，以完善社區醫療機構隨訪體系，提高技術水平，發揮社區醫療機構基本醫療的功能和作用。本院對社區醫療機構的醫護人員進行培訓，2007年起接受社區醫療機構醫生、護士到相關專科進修輪轉，學習常見手術方式、術后康復管理、隨訪內容等；醫院定期組織各專科學習班、組織專家團到社區進行知識講座，使社區醫療技術水平不斷提高，從而有效發揮了社區衛生服務功能。

3.2 FTS理念下醫院牽手社區醫療機構隨訪模式的優勢 大型綜合醫院與社區醫療機構緊密合作，發揮了對患者連續性照顧的優勢。本院對牽手社區醫療機構的醫護人員培訓后，使其能盡快接手隨訪患者，加之使用計算機建立FTS術后患者隨訪檔案，與手術醫院共享患者信息，必要時通過遠程會診平臺，實現疑難問題會診，所以兩組患者生命質量及術后并發癥發生率比較無統計學意義，但由于觀察組患者住址離隨訪的社區醫療機構較近，故路程費、住宿費、誤工費明顯少于對照組，且由于醫療保險規定社區醫療機構就診的報銷比例要高于三級醫院，所以觀察組患者的檢查費、診治費、藥費等自負費用均少于對照組，費用總計兩組比較有統計學意義。研究結果表明，社區醫療機構有能力完成術后患者隨訪，若社區醫護人員配備充足，轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、上門服務，相信更能發揮社區衛生服務的優勢，使患者放心在社區就診，形成醫院、社區衛生機構以及患者三方良性互動，從而實現從醫院到家庭的延續照護。

［1］彭南海，葉向紅，李巍，等.快速康復外科胃腸道手術不置胃腸減壓管并早期進食的護理研究［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：911－913.

［2］陳天輝，李魯.健康相關生命質量測量工具SF－36第二版和第一版的比較［J］.中國社會醫學雜志，2006，23（2）：111－114.

［3］饒艷華，曹梅娟.我國社區護士崗位培訓的現狀與思考［J］.護理與康復，2010，9（2）：106－108.

［4］江志偉，黎介壽，汪志明，等.胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究［J］.中華外科雜志，2007，45（19）：1316.

［5］任暉，李明子，丁玥，等.出院后健康指導對胃癌手術患者早期康復的影響［J］.中華護理雜志，2010，45（9）：773－776.

［6］彭迎春，詹媛麟.我國社區衛生服務現狀及新型模式研究進展［J］.中華全科醫學，2011，9（3）：432－434.