持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病患者治療效果的觀察

汪紅娟，吳立萍

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道1%～14%，我國(guó)發(fā)生率1%～5%［1］，近年來(lái)有明顯增高的趨勢(shì)。GDM 患者糖代謝多數(shù)在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但是未來(lái)患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加。持續(xù)性護(hù)理是在生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一種護(hù)理模式，是將若干個(gè)常規(guī)護(hù)理片段有機(jī)的連續(xù)貫穿起來(lái)，使護(hù)理實(shí)施方案連續(xù)不中斷，全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估病情，正確實(shí)施治療，可提高臨床療效［2］。為提高GDM 患者的治療效果，2010年4月開(kāi)始，本院婦產(chǎn)科對(duì)GDM 患者實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組條件：孕24～28周進(jìn)行糖篩查試驗(yàn)，空腹血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）異常，符合GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除糖尿病合并妊娠及其他疾病，未用降糖藥物治療；長(zhǎng)期居住在本地，在本院治療并計(jì)劃在本院分娩患者。符合入組條件患者100例，將2008年5月至2010年3月42例患者設(shè)為對(duì)照組，2010年4月至2012年3月58例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組：年齡23～30歲，平均（25.04±2.54）歲；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng) 產(chǎn) 婦12 例；孕 周26～40 周，平 均（34.1±3.2）周；體重平均75.8kg；文化程度為初中及以上。觀察組：年齡23～29歲，平均（24.04±2.44）歲；初產(chǎn)婦41 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；孕周25～40周，平均（35.1±3.1）周；體重平均74.5kg；文化程度為初中及以上。兩組患者年齡、孕周、文化程度、體重等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.1 飲食干預(yù) GDM 最重要的治療方法就是合理飲食。飲食原則為既能給母嬰提供所需的營(yíng)養(yǎng)，又能控制血糖水平，控制孕期體重增長(zhǎng)在10～12kg，糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)占總熱量比值分別為50%～60%、25%～30%、15%～20%［4］，少量多餐；早中晚三餐比例分別為10%、30%、30%，加餐各占10%；選擇含糖量較低食物，如粗糧、豆類(lèi)等，含糖低的水果有蘋(píng)果、梨等，但必須限量并相應(yīng)減少主食量，注意各種維生素、鎂、鐵、鈣的補(bǔ)充，尤其鎂可以減輕胰島素抵抗，鎂多的食物有玉米、黑木耳等。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 向患者及家屬講解妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)，如妊娠可以使隱性糖尿病顯性化，使原來(lái)無(wú)糖尿病者發(fā)生GDM；糖尿病有多飲、多食、多尿三多癥狀，部分患者可有外陰、陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作；講解GDM 的危害，如對(duì)孕婦的危害可以引起流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、感染、羊水過(guò)多，對(duì)胎兒及新生兒的影響可導(dǎo)致巨大兒、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡；告知經(jīng)合理的非藥物治療，85%GDM 可以達(dá)到有效的治療效果，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 體育鍛煉可消耗熱量、減輕體重，也是非藥物治療GDM 的措施之一。指導(dǎo)患者選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、爬樓梯、做孕婦體操或力所能及的家務(wù)勞動(dòng)等，時(shí)間安排在餐后1h，以餐后步行1～2公里、活動(dòng)0.5～1h 為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)防低血糖的發(fā)生。

1.2.4 加強(qiáng)孕期母兒監(jiān)護(hù) 孕28周后孕婦盡量左側(cè)臥位，每天計(jì)數(shù)胎動(dòng)，若胎動(dòng)＜30次／12h或胎動(dòng)＜4次／h，及時(shí)到醫(yī)院就診；孕32周開(kāi)始行胎兒監(jiān)護(hù)、臍血流監(jiān)測(cè)（S／D）每周1次，以了解胎兒宮內(nèi)情況。

1.2.5 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖 告知患者血糖控制理想范圍是空腹血糖3.9～5.6mmol／L、餐后2h血糖4.4～8.0 mmol／L、糖化血紅蛋白＜6%。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖的方法，每周測(cè)血糖1次。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。孕28～36周每半月產(chǎn)科檢查1次，孕36～40周每周產(chǎn)科檢查1次。患者來(lái)院產(chǎn)科檢查時(shí)介紹糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，并將上述內(nèi)容制作成宣傳資料發(fā)放給患者，下次來(lái)產(chǎn)檢時(shí)了解患者遵醫(yī)情況，直至分娩。

1.3.2 觀察組 予持續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1 成立持續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組 由1名產(chǎn)科醫(yī)生、2名產(chǎn)科護(hù)理人員組成。要求小組人員具備良好的心理素質(zhì)、恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言交流技巧、豐富的糖尿病知識(shí)，使患者及家屬產(chǎn)生信任感，從而建立參與型的護(hù)患關(guān)系。

1.3.2.2 建立檔案 建立GDM 患者檔案，內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、孕產(chǎn)次、孕周、體重、血糖、尿糖、心理狀況、社會(huì)結(jié)構(gòu)、聯(lián)系電話、生活方式、疾病知識(shí)掌握情況及護(hù)理需求。每次干預(yù)后及時(shí)記錄干預(yù)的時(shí)間、干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)效果。

1.3.2.3 多形式干預(yù) 患者一旦確診GDM 即列入高危管理，干預(yù)小組派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，根據(jù)患者需求選擇干預(yù)方法。給每例患者發(fā)放宣傳資料；每半月組織1次座談會(huì)，了解患者知識(shí)需求及遵醫(yī)情況，同時(shí)耐心解答患者提出的各種問(wèn)題；由專(zhuān)業(yè)人員集中授課、護(hù)理演示每半月1次，講解GDM 相關(guān)知識(shí)；對(duì)思想上不夠重視、知識(shí)缺乏的患者進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)；根據(jù)患者情況開(kāi)飲食與運(yùn)動(dòng)處方，要求患者每周記1d完整的飲食日記；每周1次電話咨詢或家訪，每次10min，電話隨訪內(nèi)容包括了解患者的心理、身體狀況及血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)等情況，根據(jù)訪視和復(fù)查結(jié)果調(diào)整持續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，直至分娩。

1.4 效果評(píng)價(jià) 血糖水平：統(tǒng)計(jì)患者干預(yù)前（初診時(shí)）和干預(yù)后（臨產(chǎn)前）空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果。妊娠并發(fā)癥：觀察患者妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

組 別 例數(shù)干預(yù)前空腹血糖（mmol／L）糖化血紅蛋白（%）干預(yù)后空腹血糖（mmol／L）糖化血紅蛋白（%）觀察組58 7.18±2.5 6.7±1.6 4.98±0.8 5.3±1.3對(duì)照組42 7.16±2.5 6.8±1.8 6.41±0.8 6.7±1.9 t值P 值 0.039＞0.05 0.293＞0.05 8.822＜0.05 4.376＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討 論

3.1 GDM 發(fā)生原因及不良結(jié)局 近年來(lái)，隨著生活方式的改變，2型糖尿病發(fā)病率趨勢(shì)升高并呈現(xiàn)年輕化。部分孕婦進(jìn)食多且精，而活動(dòng)少，這是發(fā)生GDM 的重要原因，同時(shí)，妊娠可促使隱性糖尿病變?yōu)轱@性，在妊娠期，體內(nèi)胰島素的激素水平增高，內(nèi)分泌變化都會(huì)對(duì)糖代謝產(chǎn)生一系列影響，尤其當(dāng)孕婦胰島素功能儲(chǔ)備不足或胰島素降低時(shí)，將會(huì)發(fā)生GDM。糖尿病可引起血管發(fā)生病變，導(dǎo)致微血管管腔變窄及內(nèi)皮細(xì)胞增厚，致供血不足，同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣使血壓升高，腎臟血管改變使腎缺血、滲透性增加，出現(xiàn)蛋白尿、水腫，最終導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征，GDM 孕婦高血壓患病率為正常孕婦的3～5倍［5］；此外經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，胎盤(pán)處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素B1 細(xì)胞增大，產(chǎn)生大量的胰島素活化氨基酸轉(zhuǎn)移酶，促使脂肪、蛋白合成，形成巨大兒，提高了剖宮產(chǎn)率；發(fā)生GDM后，葡萄糖透過(guò)胎盤(pán)屏障時(shí)，羊水含糖量增加，致水分向羊膜腔滲入，會(huì)致羊水過(guò)多。

3.2 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于GDM 患者控制血糖及減少并發(fā)癥 有研究表明，糖尿病健康教育可以提高患者掌握糖尿病知識(shí)的程度和治療的依從性，從而降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘率［6，7］。常規(guī)干預(yù)模式只限于患者來(lái)院產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行健康教育，無(wú)法保證患者離院后能自覺(jué)遵循醫(yī)囑。實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，在座談、講座、個(gè)別指導(dǎo)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與患者近距離接觸，不但融洽了醫(yī)患關(guān)系，而且對(duì)患者的不遵醫(yī)行為可以及時(shí)予以干預(yù)糾正，幫助患者建立科學(xué)的生活方式，提高自我管理能力，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)配合治療；每周1次電話咨詢或家訪，了解患者離院后心理狀態(tài)、癥狀及遵醫(yī)情況，根據(jù)其心理狀態(tài)給予疏導(dǎo)，使患者保持良好心態(tài)；根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，使護(hù)理干預(yù)持續(xù)不間斷，提高了患者遵醫(yī)依從性。總之，對(duì)GDM 患者行持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，通過(guò)多途徑了解患者對(duì)GDM 的心理狀態(tài)及認(rèn)知，采用多形式反復(fù)向患者及家屬講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)和技能，提高了患者對(duì)疾病認(rèn)知及遵醫(yī)依從性，從而達(dá)到了通過(guò)非藥物治療控制血糖、減低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率的目的。本文資料顯示，持續(xù)性護(hù)理干預(yù)后觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均控制在正常參考值，妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示持續(xù)性護(hù)理對(duì)GDM 患者控制血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥均起到了積極作用。

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