三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備中如何運(yùn)用PDCA

◆王海和 柯賢柱 陳先祥

責(zé)任編輯:吳小紅

PDCA循環(huán)又稱(chēng)質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型。最早由休哈特于1930年構(gòu)想，后被美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)家戴明博士在1950年再度挖掘，運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過(guò)程。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃制訂和組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的過(guò)程［1］，這個(gè)過(guò)程按照 PDCA 循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。其主要包括4個(gè)階段，即計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、確認(rèn) (Check)、處理(Action)。文章結(jié)合衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的相關(guān)內(nèi)容，提出PDCA適用于新一輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所涉及的醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)、安全管理等持續(xù)改進(jìn)。

1 PDCA在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備中的使用依據(jù)

1.1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于PDCA的要求

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》規(guī)定:新一輪評(píng)審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式，三級(jí)甲等判定必須符合 C≥90%、B≥60%、A≥20%，48項(xiàng)核心條款中C=100%、B≥70%、A≥20%［2］，其中，A 結(jié)果的判定必須符合PDCA(見(jiàn)表1)。在醫(yī)院管理實(shí)踐中，任何改善都不可能十全十美，只有不斷找出不足并加以改進(jìn)，管理才能更上一個(gè)新臺(tái)階。新一輪醫(yī)院評(píng)審正是基于這一思想。

1.2 醫(yī)院質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的需要

從醫(yī)院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)院質(zhì)量管理組織一般由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及各科室質(zhì)量管理小組構(gòu)成，科室質(zhì)量管理小組是質(zhì)量管理組織的基本單元。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程包括PDCA的4個(gè)階段，并持續(xù)循環(huán)，滿(mǎn)足了質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的需要。

1.3 新一輪評(píng)審追蹤方法學(xué)的需要

新一輪醫(yī)院評(píng)審中首次引入追蹤方法學(xué)，一改傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審的單一聽(tīng)匯報(bào)、資料審核、現(xiàn)場(chǎng)查看等方法，被評(píng)醫(yī)院很難弄虛作假。追蹤方法學(xué)通過(guò)個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤、流程追蹤等，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系、質(zhì)量控制流程以及服務(wù)流程等存在的缺陷及不足，判定質(zhì)量管理體系是否遵從 PDCA，是否能夠持續(xù)改進(jìn)。

表1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

2 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備中如何使用PDCA

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地評(píng)審，并用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)。PDCA的運(yùn)用必須緊密結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的要求。

2.1 要結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)合理選擇

已經(jīng)實(shí)施ISO9000質(zhì)量管理的醫(yī)院，均已建立完善的質(zhì)量管理體系，為求得更完美和更高層次的PDCA，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，必須緊密結(jié)合新一輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)選擇使用。如:結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章之二“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”、第四章之四“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”、第四章之二十“醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)”，建立院科兩級(jí)質(zhì)控組織，依托PDCA，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)。只有選擇得當(dāng)，才能更好地解決實(shí)際問(wèn)題。

2.2 要體現(xiàn)持續(xù)與改進(jìn)

體現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)等的持續(xù)與改進(jìn)，是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中評(píng)審結(jié)果判定為“A”的依據(jù)。要實(shí)現(xiàn)三級(jí)甲等“A≥20%”的目標(biāo)，就必須認(rèn)真準(zhǔn)備PDCA循環(huán)相關(guān)資料，即程序文件、流程、數(shù)據(jù)等在改善前后的對(duì)比，為評(píng)審判定提供依據(jù)。

2.3 要充分考慮部門(mén)協(xié)作

新一輪評(píng)審中追蹤方法學(xué)的運(yùn)用，主要用于發(fā)現(xiàn)、追蹤、評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)流程缺陷及危害病人、家屬、員工、來(lái)訪(fǎng)者等的潛在風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估病人在就診期間的體驗(yàn)與醫(yī)院系統(tǒng)及流程之間的關(guān)系和潛在問(wèn)題。PDCA運(yùn)用到這類(lèi)跨科服務(wù)流程改善問(wèn)題時(shí)，應(yīng)吸納更多部門(mén)參與，力爭(zhēng)使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和制定流程更為全面，盡量避免流程缺陷。

2.4 應(yīng)結(jié)合其它輔助管理工具

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)》6.2.4.1 規(guī)定:醫(yī)院至少運(yùn)用1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。因此，在醫(yī)院質(zhì)量管理活動(dòng)中，應(yīng)適當(dāng)體現(xiàn)其它輔助質(zhì)量管理技術(shù)工具的使用。常見(jiàn)工具有品管圈(QCC)、失效模式與效率分析(FMEA)等。品管圈(QCC)由工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的員工參與，解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理等發(fā)生的局部問(wèn)題［3］，在質(zhì)量管理體系中可作為補(bǔ)充性工具使用，其作用目前已有明確定論［4－5］。失效模式與效率分析(FMEA)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)推薦的評(píng)估醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)的方法，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院已有成功應(yīng)用實(shí)踐［6］。

［1］趙紅梅，趙 越，孫海澄，等.PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的作用［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5):5－7.

［2］衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)［S］.2011.

［3］品管新七手法實(shí)戰(zhàn)［M］.廣州:廣東經(jīng)濟(jì)出版社，2006.

［4］李淑霞.合理降低術(shù)前平均住院日的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1):45－47.

［5］吳亦民，陳磊垚，林云濤，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)審［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(1):61－63.

［6］劉亞平.應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡研究［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010(9):9－10.