152例新生兒經(jīng)大隱靜脈穿刺置入PICC的效果觀察

熊小云 陳麗蓮 袁瑞琴 黃穎穗 曹愛芬

熊小云:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是指使用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，把一根有刻度的由硅膠制作而成的可以放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入深靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)［1］。臨床對(duì)于解決危重患兒，特別是出生體重極低、超低患兒藥物治療和營(yíng)養(yǎng)輸送的問題主要是通過采用PICC 置管方式，也是一條最佳靜脈開放道路。我科對(duì)2010年12月～2012年10月收診的152 例新生危重患兒采取經(jīng)大隱靜脈穿刺后置入中心靜脈的置管方式，并與同期82 例經(jīng)肘部靜脈置管的患兒在置管效果等方面進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組234 例，均為行PICC 置管術(shù)新生兒，其中152 例新生兒經(jīng)大隱靜脈置入PICC 導(dǎo)管，82 例經(jīng)肘靜脈留置PICC 導(dǎo)管。經(jīng)大隱靜脈置管的152 例患兒中，男87 例，女65 例。胎齡26～41 周，平均(30.36 ±2.92) 周。出生體質(zhì)量0.61～3.9 kg，平均(1.21 ±0.68) kg。置管日齡1～14 d，平均(3.27 ±1.26) d。入院診斷128 例早產(chǎn)兒，7 例新生兒窒息，17 例其它。經(jīng)肘靜脈置管的82 例患兒中，男50 例，女32例。胎齡25～39 周，平均(31. 86 ±3. 75) 周。出生體質(zhì)量0.7～4.0 kg，平均(1.28 ±0.63) kg。置管日齡1～12 d，平均(3.01 ±1.56) d。入院診斷:70 例早產(chǎn)兒，3 例新生兒窒息，9例其它。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、置管日齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具可比性。

1.2 置管方法 指定4 名護(hù)理組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)所有患兒的PICC 置管。先把患兒平放于搶救臺(tái)上，注意保暖并加強(qiáng)對(duì)其心電監(jiān)護(hù)。依據(jù)患兒血管情況選擇穿刺部位，當(dāng)患兒肘部靜脈穿刺難度大時(shí)選擇大隱靜脈實(shí)施置管。

1.2.1 經(jīng)肘靜脈置管 將患兒上臂外展呈直角，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為從穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離。當(dāng)導(dǎo)管頂端接觸患兒肩部時(shí)(導(dǎo)管送入6 cm 左右) ，把患兒頭部偏向穿刺點(diǎn)的另一側(cè)，下頜抵住穿刺側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，X 線確定位置正確后方可使用。

1.2.2 經(jīng)大隱靜脈置管 將患兒平放，使其整個(gè)身體保持直線體位，以穿刺點(diǎn)量至劍突的距離為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度［2］。采取下肢大隱靜脈穿刺方式可直接為患兒送入導(dǎo)管所需長(zhǎng)度而患兒體位不發(fā)生改變。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一次穿刺成功 指在同一個(gè)穿刺部位實(shí)施一次穿刺即可，或穿刺后退針只實(shí)施一次即可使導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘。

1.3.2 上(下) 腔靜脈一次到位 置管完成后，拍攝X 光片確認(rèn)PICC 管端是否位于上腔靜脈中下段或下腔靜脈中上段(膈與心房之間，過膈或膈上1 cm)［3］。

1.3.3 并發(fā)癥 (1) 機(jī)械性靜脈炎。按機(jī)械性靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，0 級(jí):無臨床表現(xiàn);1 級(jí):患兒輸液部位出現(xiàn)發(fā)紅和腫脹現(xiàn)象，未見“紅線”樣變化，手觸之未見條索狀變化;2 級(jí):患兒輸液部位出現(xiàn)發(fā)紅和腫脹現(xiàn)象，可見該部位有“紅線”樣變化，手觸之未見條索狀變化;3 級(jí):輸液部位出現(xiàn)發(fā)紅和腫脹現(xiàn)象，可見患兒該部位有“紅線”樣和條索狀變化;4 級(jí):患兒輸液部位出現(xiàn)疼痛癥狀，且有發(fā)紅和腫脹現(xiàn)象，可見該部位形成條索樣物，用手可觸到條索狀的靜脈＞2.5 cm，且伴有滲出膿液現(xiàn)象。(2) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI) 。排除患兒其他感染可能，且符合下列至少一條者:①半定量法(每個(gè)導(dǎo)管片段＞15 個(gè)/cfu)或定量法(每個(gè)導(dǎo)管片段＞102 個(gè)/cfu) 在導(dǎo)管頂部或外周靜脈血至少一次培養(yǎng)出相同病原體;②導(dǎo)管內(nèi)血和外周血定量法培養(yǎng)陽性且導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)菌落群數(shù)至少3 倍于外周血;③符合血培養(yǎng)報(bào)告陽性時(shí)間差異，即導(dǎo)管內(nèi)血與外周血比較，培養(yǎng)出細(xì)菌的時(shí)間至少提早2 h。此外，導(dǎo)管定植定義為導(dǎo)管尖端、皮下部分或者導(dǎo)管管腔使用定量或半定量法培養(yǎng)至少有一種微生物生長(zhǎng)［5］。(3) 堵管。導(dǎo)管不暢通，液體停止滴入或滴入明顯放慢，未見有回血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SASS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或Fisher 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一次穿刺成功、上(下) 腔靜脈一次到位情況比較(表1)

表1 兩組患兒一次穿刺成功、上(下)腔靜脈一次到位情況的比較(例)

2.2 兩組患兒并發(fā)癥的比較(表2)

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

PICC 是一種創(chuàng)傷小、成功率高和留置時(shí)間長(zhǎng)的置管手段，可減輕患兒疼痛，也可節(jié)約了人力資源，是危重患兒藥物治療和營(yíng)養(yǎng)輸送較為方便快捷、安全有效的方法。患兒常用穿刺靜脈有正中靜脈、頭靜脈等，但因其往往顯露不明顯導(dǎo)致穿刺困難，因此為患兒尋求到一條安全有效、方便快捷的穿刺靜脈通路是目前新生兒臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，本研究中大隱靜脈作為淺靜脈，是人體中最長(zhǎng)和較為粗直淺靜脈，具有彈性好、分支少的特點(diǎn)，因早產(chǎn)兒皮下脂肪層薄和大隱靜脈位置表淺且穩(wěn)定，在生理性體質(zhì)量下降期尤甚，穿刺成功率高［5］。人體最粗的靜脈干是下腔靜脈，是左、右髂總靜脈在第5 腰椎的右前方匯合而成的靜脈，順脊柱的右前方、腹主動(dòng)脈右側(cè)向上運(yùn)行，穿膈肌進(jìn)入人體胸腔后，馬上穿心包輸入右心房，至大隱靜脈到下腔靜脈行程未有明顯曲折現(xiàn)象，因此，給患兒送管時(shí)可不改變患兒體位，直接將管道按所需長(zhǎng)度送入即可。而肘部靜脈因顯露不明顯和易滑動(dòng)，置管時(shí)導(dǎo)致鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯集處?kù)o脈角較大，導(dǎo)管易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈［6］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)新生兒大隱靜脈置入PICC 導(dǎo)管一次到位及一次穿刺成功情況明顯高于肘部靜脈，但靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、液體外滲、導(dǎo)管堵塞經(jīng)大隱筋脈與肘部靜脈無顯著性差異(P ＞0.05) 。總之，對(duì)于危重新生兒，特別是出生體重極低、超低患兒采用經(jīng)大隱靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的置管方式的成功幾率明顯高于肘部靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管方式，值得臨床推廣。

［1］ 吳麗元，文 維，彭 敏，等.PICC 應(yīng)用于極低出生體重兒的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2006，5(4) :345－346.

［2］ 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC 導(dǎo)管的可行性［J］.中華護(hù)理雜志，2012，02(8) :56－58.

［3］ Janet Pettit.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters［J］.Advances in Neonatal Care，2002，2(6) :304－315.

［4］ INS. Infusion nursing standards of practice［J］. J Intraven Nurs，2000，23(6S) :S1－S8.

［5］ Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49(1) :1－45.

［6］ 賀 生，劉榮志，范 真，等.新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2001，19(3) :235－236.