呼吸衰竭行機械通氣患者行纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療臨床研究

孟鵬飛 張長玉 趙詠梅

鄭州市第一人民醫院ICU，河南鄭州 450000

ICU患者中，呼吸衰竭需機械通氣占很大比率，特別是腦血管意外、重癥肺炎等患者，需較長時間機械通氣，此類患者大部分自主咳痰能力極弱，常需人工吸痰，達到充分痰液引流，為抗感染提供支持，部分患者痰液量大且部位較深，普通吸痰管無法到達，常需纖支鏡吸痰，但臨床工作中，有些患者痰液黏稠，不易吸引，甚至阻塞氣道，影響了機械通氣的效果，支氣管肺泡灌洗能更好清除氣道痰液，通過對比，有較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

只選擇2012年10月—2013年1月收治的重癥肺炎并呼吸衰竭行機械通氣患者28例。其中男18例，女10例，年齡51～93歲，平均72歲。隨機分為兩組，即纖支鏡灌洗組(治療組)和常規纖支鏡吸痰組（對照組），每組14例。所有患者平臥位靜息條件下呼吸室內空氣測得動脈氧分壓（PaO2）<60 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg，排除原發性心排量減低合心內分流等情況，2組病人治療前血氣結果及氣道峰壓對比無明顯差異（見表1）。入ICU時 APACHE II評分平均為（17.5±4.3）分。

1.2 方法

所有患者，在氣管插管并機械通氣的基礎上，給予合理抗生素使用、營養支持、維持內環境穩定，機械深度排痰等綜合治療。通氣模式前期采用壓控A/C模式，后期適當時轉為壓控SIMV模式。呼吸機參數設置：潮氣量6～8 mL/kg，頻率l2～l6次/min，吸入氧濃度（FiO2）0.4～0.6，加用呼氣末正壓（PEEP）4～10 cmH20。隨患者臨床表現和血氣結果調節各項呼吸機參數。行纖支鏡治療時，兩組均應用咪達唑侖適當鎮靜，用量3 mg/h持續靜脈注射并應用2%利多卡因5 mL行氣道粘膜局部麻醉。治療組通過纖支鏡吸痰治療后，對病變部支氣管肺泡進行灌洗，每次注入灌洗液6～10 mL，保留約3 s后吸出，總量80～100 mL，1次/d，每次治療約10 min；對照組只應用纖支鏡吸痰治療，1次/d，每次治療約5 min。兩組其他治療及護理無差異。觀察病情好轉，行脫機訓練，觀察0.5 h和2 h患者生命體征及血氣情況，酌情拔出除氣管導管，改鼻導管吸氧，穩定24 h后轉出ICU，轉入相關科室繼續治療。

1.3 觀察指標

兩組同步觀察：①觀察兩組治療第l天、第4天血氣分析結果和氣道峰值壓的變化；②比較兩組患者平均入住ICU時間、機械通氣時間、再次插管率及病死率。

1.4 統計學處理

2 結果

治療后兩組比較，灌洗治療組較對照組，血氣改善更明顯，氣道峰壓下降更明顯（表2），入住ICU天數、機械通氣時間、再次插管率、死亡率均明顯降低（表3）。

表1 兩組治療前呼吸指標的比較

表2 兩組治療4天后呼吸指標的比較

3 討論

機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經歷多年來醫學理論的發展及呼吸機技術的進步，已經成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內器官壓力及容積環境、循環功能等，可產生多方面影響的重要干預措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內循環等途徑成為治療多器官功能障礙綜合征的重要治療手段[1]。各種原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，經保守治療后效果不佳而且在繼續發展者、呼吸停止、及某些特殊治療目的，均為機械通氣的適應癥。特別是對重癥肺炎、特別是急性呼吸窘迫綜合征患者有不可替代的治療作用[2]。危重病患者由于病情反復發作、長期臥床、營養不良等，特別是意識障礙，常咳痰困難，而痰液順利排出，對控制感染，糾正呼吸衰竭極為重要。吸痰管常只能吸除大氣道內分泌物，而對肺葉以下支氣管內沉積的分泌物則無法到達進行吸引[3]。機械通氣過程中，常有氣管導管內壁痰液附著形成痰痂，而致使氣管導管管腔變小，氣道阻力明顯增加，甚至堵塞氣道的情況時有發生。這些，均與氣道痰液位置較深、吸痰不徹底相關。臨床應用纖支鏡檢查加治療逐漸興起，纖支鏡下能充分觀察氣道內分泌物的性狀，氣道粘膜的情況，吸痰徹底，對重癥肺炎等呼吸衰竭患者逐漸成為重要治療手段。但臨床亦常見患者因痰液粘稠，不易充分吸引，甚至阻塞纖支鏡的情況，影響纖支鏡治療效果，我們臨床實踐中，行纖支鏡吸痰同時，給予氣道內灌洗，更充分的清除氣道分泌物，能更仔細觀察各葉、段支氣管，并且可深部取樣進行細菌培養及藥敏試驗，為選擇用藥提供病原學依據[4]，臨床治療效果增強，并且未見有明顯并發癥的發生，如氣道痙攣，肺不張等。經對比，行灌洗后，患者治愈率更高，住院時間縮短，并發癥減少，死亡率降低。

4 結語

纖支鏡灌洗對重癥肺炎、呼吸衰竭患者有良好療效。

[1]劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：118.

[2]Vasilyev S，Schaap RN，Mortensen JD.Hospital survival rates of patients with acute respiratory failure in modern respiratory intensive care units：an international，multicenter，prospective survey[J].Chest 1995，107：1083-1088.

[3]李超榮.經纖支鏡灌洗治療急性呼吸衰竭13例[J].醫學文選，2000，19（4）：517.

[4]Tobin MJ.Advances in mechanical ventilation[J].N Engl J Med 2001，344：1986-1996.

表3 兩組療效比較