可吸收骨螺釘結(jié)合外固定架治療肱骨干粉碎性骨折83例臨床觀察

田繼東，吳 朔，田衛(wèi)東，常彥峰

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；3.甘肅省衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 蘭州 730000；4.玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門 735211）

肱骨干骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，大多為直接暴力所致。肱骨近端骨折可造成腋神經(jīng)損傷，肱骨中下1/3段骨折容易造成橈神經(jīng)損傷及血管損傷[1]。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折治療的方法也很多，隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高和內(nèi)置物的改進(jìn)，更多的醫(yī)生喜歡手術(shù)治療肱骨干不穩(wěn)定骨折[2]，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定損傷血管神經(jīng)的幾率增大。肱骨干開(kāi)放、粉碎性骨折發(fā)生率較高，且骨折延遲愈合、不愈合和感染等并發(fā)癥十分常見(jiàn)。我科自2001年1月至2011年6月對(duì)83例肱骨干開(kāi)放性粉碎性骨折伴大面積軟組織損傷患者，采用小切口開(kāi)放復(fù)位、合成樹(shù)脂人工骨螺釘內(nèi)固定加單邊外固定支架固定的手術(shù)方法治療，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組83例，男68例，女15例；年齡最小者18歲，最大者75歲，平均（48.35±18.62）歲；病程最短者在傷后1小時(shí)，最長(zhǎng)者在傷后7天，平均在傷后（3.12±2.36）天接受手術(shù)治療。

對(duì)照組81例，男62例，女19例；年齡最小者18歲，最大者68歲，平均（44.69±19.33）歲；病程最短者在傷后1小時(shí)，最長(zhǎng)者在傷后7天，平均在傷后（1.49±3.04）天接受手術(shù)治療。

使用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。性別、年齡無(wú)顯著性差異（P＆gt;0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

有外傷史、局部腫脹、疼痛、環(huán)狀壓痛及傳導(dǎo)叩痛、異常活動(dòng)及成角、短縮畸形，正側(cè)位X線片能確診肱骨干粉碎性骨折及骨折移位者。排除心、肺、肝、腎等功能異常和有明顯手術(shù)禁忌癥者。

1.3 分組原則

根據(jù)患者意愿采用不同術(shù)式，不同術(shù)式患者自然進(jìn)入觀察組與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照分析。

1.4 觀察組處置方法

應(yīng)用小切口切開(kāi)復(fù)位簡(jiǎn)單骨螺釘結(jié)合外固定支架治療，具體手術(shù)方法如下：麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒患肢，以肱骨骨折斷端為中心，取一前外側(cè)手術(shù)切口，根據(jù)骨折情況依次切開(kāi)皮膚和筋膜，分離肌肉，注意保護(hù)橈神經(jīng)。暴露骨折斷端，暴露時(shí)盡可能不剝離骨膜，復(fù)位后在C型臂監(jiān)視下在肱骨遠(yuǎn)、近端外側(cè)各經(jīng)皮、前外側(cè)肌間隙穿入兩枚外固定支架半針。遠(yuǎn)端半針應(yīng)在肱骨髁上部位，調(diào)整位置良好后，與連接桿連接固定。使用萬(wàn)向接頭和連桿調(diào)節(jié)骨折干的對(duì)線、對(duì)位成角及骨干長(zhǎng)度。再用可吸收骨釘固定斷端，必要時(shí)植入同種異體骨。

術(shù)后治療：常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，術(shù)后三角巾懸吊患肢。外固定螺釘釘眼處酒精2次/d滴注護(hù)理。第二天即可在床上行屈伸肩、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。在術(shù)后第二天、第二周、第六周復(fù)查X線片。術(shù)后4～6周X線片顯示有初期骨痂形成后，可適當(dāng)放松外固定支架的延長(zhǎng)鎖鈕，直至骨折愈合后撤除支架。

1.5 對(duì)照組處置方法

手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。

2 治療結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組治療效果對(duì)比（例）

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均（15.35±9.47）個(gè)月。觀察組83例中，兩例感染，均為開(kāi)放骨折，其中1例經(jīng)局部沖洗，應(yīng)用抗生素后創(chuàng)口愈合，另一例因皮膚缺損，再次行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后愈合。骨折愈合情況：觀察組83例，3例骨釘斷裂，1例有骨釘過(guò)度吸收，其余79例骨折愈合良好，愈合良好率達(dá)95.2%。上述4例延遲愈合者未見(jiàn)骨不連。術(shù)后根據(jù)X線片顯示骨折愈合后拆除外固定器。本組出現(xiàn)針道感染10例，外固定架桿松動(dòng)致骨折再移位3例，進(jìn)行外固定架調(diào)整及抗生素治療后未影響愈合。3個(gè)月后與對(duì)照組有顯著性差異。說(shuō)明使用可吸收骨螺釘結(jié)合外固定架治療肱骨干不穩(wěn)定型骨折較切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定療效好。

3 討論

肱骨干骨折瞬間有骨膜的損傷，下1/3骨折易合并橈神經(jīng)損傷、發(fā)生骨不連的幾率大。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療過(guò)程中，手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，骨膜剝離廣泛，手術(shù)中容易損傷橈神經(jīng)，且需經(jīng)二次手術(shù)去除內(nèi)固定物，橈神經(jīng)損傷的幾率由于解剖層次的復(fù)雜而增加。肱骨干粉碎性骨折的治療要求盡量減少對(duì)橈神經(jīng)、軟組織損傷，要求可靠的固定，骨折復(fù)位固定和軟組織損傷的修復(fù)并重，防治感染，注重鄰近關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)等[3]。單側(cè)外固定架治療骨折具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、治愈率高、并發(fā)癥少及便于軟組織損傷處置等優(yōu)點(diǎn)，療效肯定。單純行單側(cè)外固定器治療骨折，穩(wěn)定性欠佳，有骨折端成角或再移位等缺陷。在骨塊間用螺釘行簡(jiǎn)單有限內(nèi)固定或植骨結(jié)合外固定架治療粉碎性不穩(wěn)定骨折，雖可兼顧骨折的良好復(fù)位和妥善固定，但骨折愈合后仍需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。而可吸收骨螺釘由超高分子量聚-L-乳酸（PLLA）材料制成，具有良好的生物兼容性，在骨組織中可以被完全吸收，在體內(nèi)整體逐漸出現(xiàn)龜裂而逐漸崩解。PLLA在體內(nèi)的降解吸收順序?yàn)椋浩骄肿恿康慕档停瑥?qiáng)度衰減，最后材料碎屑的吸收，在體內(nèi)完全被吸收大約需要3～5年時(shí)間[4]。其初期生物力學(xué)特性接近人體骨皮質(zhì)，其初期的抗彎強(qiáng)度、抗剪切力強(qiáng)度、彈性模量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)松質(zhì)骨的強(qiáng)度。骨折初期在體內(nèi)能有足夠的強(qiáng)度維持復(fù)位，隨著骨折的愈合，其在體內(nèi)6周后機(jī)械強(qiáng)度開(kāi)始減弱，其彎曲強(qiáng)度在4～6個(gè)月后降到初期的50%，7～10個(gè)月時(shí)幾乎完全消失[5]。完全能滿足骨折愈合的要求，且其彈性模量與骨相似，允許微小活動(dòng)，有利于骨折的愈合，符合BO內(nèi)固定理念。在PLLA未碎裂時(shí)，由于釘齒與周圍骨有緊密的直接接觸，所以形成內(nèi)植PLLA螺釘與骨的牢固連接，而當(dāng)其降解碎裂后，也易于骨組織的直接長(zhǎng)入[4]。因其在體內(nèi)最終水解產(chǎn)物為水和二氧化碳，能被機(jī)體完全吸收，可免除內(nèi)固定物去除手術(shù)。應(yīng)用可吸收骨螺釘結(jié)合外固定架治療肱骨干粉碎性骨折，保留了外固定器治療骨折的諸多優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還具有增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用可吸收骨螺釘有限內(nèi)固定，能使骨折復(fù)位更加精確，甚至解剖復(fù)位，并能克服單純應(yīng)用外固定器固定后骨折端微小移動(dòng)與移位。同時(shí)可吸收骨螺釘內(nèi)固定后，骨折斷端能更緊密接觸，克服了軸向拉應(yīng)力幾乎全由外固定器承擔(dān)的弊端，可顯著提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。尤其是對(duì)于一些較為嚴(yán)重的粉碎性骨折復(fù)位后避免形成骨缺損，一定程度上替代植骨的作用，此優(yōu)點(diǎn)是其他金屬內(nèi)固定材料無(wú)法比擬的。

小切口有限內(nèi)固定（可吸收螺釘）結(jié)合外固定支架固定，其具有創(chuàng)傷小、骨折解剖復(fù)位、無(wú)再移位可能、固定可靠、并發(fā)癥少、骨折愈合快、并最大限度地保留了臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療肱骨干粉碎性骨折的一種有效的方法。

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[2]魯?shù)?骨折治療的AO原則[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

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