老年干燥綜合征并發肺部混合性感染2 例報告

白震寧

肺部細菌合并非典型病原體混合感染臨床上并不多見，而老年干燥綜合征(SS)并發肺部混合性感染更為少見?，F將我院2 例患者的臨床資料進行分析，并結合現代文獻討論，以提高對SS 并發肺部混合性感染的認識。

1 臨床資料

患者1，女，66 歲，因間斷咳嗽、咳痰、氣急、頭暈7 年余加重伴發熱10 d，于2012 年8 月1 日入院?；颊哂?005 年7月因感冒出現咳嗽、咳痰、氣急、頭暈，上述癥狀間斷出現，曾因病情加重就診于當地縣醫院，考慮“慢性支氣管炎、腦梗死”，予消炎、對癥治療后好轉。于入院前10 d 咳嗽、咳痰、氣急、頭暈加重伴發熱、口干，咳膿痰，體溫38 ℃～39 ℃左右，為求進一步診治，遂入我院。

查體:體溫38.5 ℃，血壓118/70 mmHg，頸軟，胸廓對稱呈桶裝，雙肺呼吸音較粗，可聞及濕啰音。心率:96 次/min，律齊，腹軟，雙手指關節腫脹。既往史:既往患膽囊炎6 月。

輔助檢查:血常規:白細胞(WBC)11.5 ×109/L，血紅蛋白(Hb)102 g/L，紅細胞(RBC)4.32 ×1012/L，嗜中性粒細胞百分比(NE%)84.1%;血沉(ESR)90 mm/h;肺炎支原體抗體IgM 檢測:陽性1∶320;類風濕檢查:Ant-ccp(+)，類風濕因子(RF)137.1 IU/L，C-反應蛋白(CRP)117 mg/L;自身免疫檢查:ANA 234.1，抗SS-DNA(－)，抗ds-DNA(－)，抗SSA60KD(+)，抗SSA52KD(+)，抗SSB 抗體(－);唾液流率(+);唇腺活檢下唇腺病理示:淋巴細胞灶≥1;胸部CT:肺氣腫，雙肺尖及雙肺下葉多發纖維索條，雙肺多發實變灶及磨玻璃灶，考慮炎癥。見圖1。痰培養:肺炎克雷白桿菌。頭顱MR:雙基底節區及半卵圓中心多個缺血灶，雙側側腦室旁白質脫髓鞘改變。心電圖大致正常。

臨床診斷:肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、貧血、類風濕關節炎、SS、腦缺血、腦白質脫髓鞘改變、膽囊炎。

2012 年8 月1 日給予靜脈點滴頭孢呋辛、左氧氟沙星抗菌治療，鹽酸氨溴索化痰，效果不佳。待肺炎支原體抗體等化驗檢查結果回報后，于8 月5 日調整方案，停用頭孢呋辛換用頭孢哌酮舒巴坦及阿奇霉素針抗感染治療，給予長春西汀改善腦功能，減輕頭暈。共用14 d。患者咳嗽、咳痰、氣急、頭暈明顯好轉，但仍有間斷低熱，體溫在37.5 ℃左右。復查胸片提示:支氣管炎、肺氣腫。給予口服強的松，20 mg/d，以后減至10 mg/d。患者發熱有所控制，患者病情好轉出院。

患者2，女，72 歲，主因間斷咳嗽、咳痰、口干2 年加重伴發熱20 余天，于2012 年7 月26 日入院?；颊哂?010 年10 月因感冒出現咳嗽、咳痰，經治好轉。以后間斷出現上述癥狀伴發熱、口干，曾因病情加重就診于山西醫科大學附屬一院及我院，診斷為:“慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺炎”，給予消炎對癥治療后好轉。于入院前20 d 咳嗽、咳痰加重伴發熱、口干，痰為膿性痰，略帶血絲，體溫38.2 ℃～39.1 ℃，午后發熱較明顯，為求進一步診治，遂入我院。

查體:體溫38.6 ℃，牙齒大部分脫落，頸軟，胸廓對稱呈桶狀，左肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率:98 次/min，律齊，腹軟，雙手指關節輕度腫脹。既往高脂血癥3 年。

輔助檢查:血常規:WBC 11.8 ×109/L，RBC 3.38 ×1012/L，Hb 88.7 g/L，NE%88.4%;ESR 104 mm/h;肺炎支原體抗體IgM 檢查:(+)1 ∶160;類風濕檢查:Anticcp(+ )，GPI(+ )，RF 254 IU/L，CRP 148 mg/L;自身免疫檢查:抗SSB 抗體(+);唾液流率(+)唇腺活檢下唇腺病理示:淋巴細胞灶≥1。心電圖大致正常。胸部CT:肺氣腫、左肺下葉實變灶及纖維索條，考慮炎癥并支氣管擴張，右肺上葉鈣化灶。見圖2。

臨床診斷:肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺結核?、貧血、類風濕關節炎、SS、高脂血癥。

患者于入院開始給予靜脈點滴(靜點)頭孢呋辛2 d 后效果不佳，換用頭孢曲松鈉靜點3 天后效果不明顯，體溫仍波動于38.6 ℃～39.2 ℃，午后發熱較明顯。查肺炎支原體抗體結果(+)后，換用阿奇霉素治療，病情改善不明顯。于8月3 日調整方案，給予靜點阿奇霉素、左氧氟沙星及頭孢哌酮舒巴坦后患者咳嗽、咳痰好轉，體溫下降至38.5 ℃左右。患者于住院中期第2 次查痰培養:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對萬古霉素敏感，故停用左氧氟沙星及頭孢哌酮舒巴坦，換用萬古霉素10 d 后，仍有低熱，因患者不能排除肺結核，故未給予糖皮質激素。患者于8 月19 日出院。

2 討論

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。細菌性肺炎在臨床上較常見。

SS 是結締組織病之一，它屬于自身免疫疾病，以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎，病變累及多個系統。SS 最常見受累的是口腔的唾液腺以及淚腺，導致口干和眼干。老年人原發性干燥綜合征(pSS)患者的肺部受累尤為突出，自氣管至胸膜皆可累及。其中以肺間質病變、肺動脈高壓最常見。隨病情進展，患者可從毫無癥狀，到出現胸悶、喘憋，甚至是呼吸衰竭［1］。

從2 例患者的病史、臨床表現，結合實驗室檢查及影像學等檢查都支持以上2 例患者為SS 并發肺部混合性感染。本病需與上下呼吸道感染相鑒別，后者無肺實質浸潤，影像學檢查可鑒別。另外需與肺癌相鑒別，后者多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高。胸部CT、纖維支氣管鏡、痰脫落細胞等檢查有助于診斷。從文獻來看，關于結締組織病并發肺部混合性感染的報道很少。以上2 例患者都有發熱，在不明原因發熱中感染性疾病占56.8%，其中結核病占17.2%［2］，結締組織病在不明原因發熱的病因中占第2 位［3］。感染性疾病和結締組織病及炎性血管疾病是不明原因發熱的最常見原因［4-5］。

細胞免疫功能低下是結締組織病與結核共存的發病基礎，糖皮質激素和免疫抑制劑能使T 細胞減少，巨噬細胞吞噬功能降低，并抑制結締組織形成［6］。

結締組織病合并肺部感染的臨床癥狀并不明顯。常見的感染征象如發熱，白細胞及中性粒細胞增高并不明顯，胸片也有肺紋理增粗、條索及斑片狀陰影，肺部炎癥浸潤表現并不重，結締組織病患者可有營養代謝障礙，肺局部免疫力下降，易于并發肺部感染。痰培養多為革蘭氏陰性桿菌和真菌感染［7］。

綜上所述:(1)老年人的肺部感染有一部分為混合性感染，往往不是單一病原微生物的感染。(2)在治療不明原因的發熱過程中，使用廣譜抗生素或抗菌藥無效的情況下，排除腫瘤的情況下，要多考慮是否合并有風濕性結締組織病或結核病。(3)對于老年性肺部感染有較明顯發熱的情況下，除抗生素、抗菌藥外，糖皮質激素也占有一定地位，或許能起到診斷性治療的目的，但對于有可能為病毒性肺炎或肺結核等患者仍需謹慎使用。(4)結締組織病所導致的肺損害主要為間質性肺疾病、肺動脈高壓、肺栓塞和肺深部感染等。因其對結締組織病人影響很大，發病率和病死率較高，目前成為研究熱點［8］。肺損害程度及治療效果取決于結締組織病類型及肺損害的組織類型。因此對結締組織病與肺損害關系、發病機制及治療的研究有重要意義。(5)患者2 有條件應完善肺結核的相關檢查，對于患者進一步的診治有所幫助。

［1］ 曾小峰. 老年人原發性干燥綜合征的診治進展［J］. 實用老年醫學，2008，22(1):14-17.

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［3］ 馬錦玲，曹劍，王玉堂，等. 不明原因發熱的病因分布及臨床特征［J］. 中國醫學科學院學報，2011，33(1):83-87.

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［5］ Amin K，Kauffman C. Fever of unknown origin A strategic approach to this diagnostic dilemma［J］.Postgraduate Medicine，2003，114 (3 ):69-71.

［6］ 徐剛，曹富英，劉美琳. 三種結締組織病合并結核21 例誤診分析［J］.中國麻風皮膚病雜志，2003，19(1):34-35.

［7］ 汪學群.結締組織病并發肺部感染9 例臨床分析［J］. 臨床肺科雜志，2011，16(6):948-949.

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